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피부에 대한 사정 지속적으로 시행.
V/S 주의깊게 Check.(특히 BT)
Lab Data를 주기적으로 확인.
대상자 기도 분비물 흡인.(30분에 한번씩)
(2) 부동과 관련된 피부통합성장애위험성
객관적 자료
(Objective data)
대상자의 coccyx부위 발적 관찰됨.
의식수
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관련된 비효율적 기도 청결', '두개내압 상승 가능성과 관련된 뇌 조직 관류 장애', '부동과 관련된 피부통합성장애위험성', '낙상과 관련된 신체손상위험성' 총 4가지의 간호 진단을 내릴 수 있었고 그에 맞는 간호 수행을 하였다.
연구자 본인
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피부열감(-)
-WBC 6860 checked, CRP는 f/u이 필요하다.
-Cx 결과 : 3/7 sputum에서 MRSA 동정됨.
#5. 부동과 관련된 피부통합성 장애 위험성 (3/4~3/5)
사정
1. subjective data
해당없음
2. objective data
① ABR state
② Braden scale 11~12점, edema(+1)
③ T-pro : 5.9(▼), alb : 2.5(
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피부상태를 관찰한다.(피부의 상태를 통해 탈수 증상에 대해 알 수 있다.)
7. 주기적으로 대상자의 피부상태를 관찰하였다.
→피부가 건조하며, 탄력저하
③ 부동과 관련된 피부통합성장애위험성
자료
목적 및 기대되는 결과
간호계획
(이론
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부동으로인한
피부통합성장애위험성
▣ 대상자의 건강문제 해결을 위한 간호 계획, 수행 및 평가
간호진단
간호계획
수행
이론적근거
평가
목표
계획
분비물 부적절한 배출과관련된 호흡곤란
단기목표:
3일내로
분비물로인해 얼굴을 찡그리
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피부발진 및 손상(욕창 부위로 대변이 묻을수 있다)을 최소화 하였다.
분비물에 장시간 노출되어 있으면 피부손상위험성이 높아진다.
4. 체위변경시 시트나 반시트, 패드 등을 최대한 잡아당겨 주름을 없애 대상자의 피부에 자극을 최소화 시
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피부발진 및 손상(욕창 부위로 대변이 묻을수 있다)을 최소화 하였다.
분비물에 장시간 노출되어 있으면 피부손상위험성이 높아진다.
4. 체위변경시 시트나 반시트, 패드 등을 최대한 잡아당겨 주름을 없애 대상자의 피부에 자극을 최소화 시
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부동과 관련된 피부손상
침상안정과 관련된 피부손상
치료적 금식과 관련된 영양부족 위험성
의식저하와 관련된 낙상위험성
말초신경혈전기능 장애 위험성
분비물 배출의 어려움과 관련된 비효율적 기도청결
의식저하와 관련된 기도 흡인
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관련된 비효율적인 호흡양상 (실제적)
② 침습적 시술과 관련된 감염위험성 (잠재적)
③ 질병과 관련된 자가 간호 결핍 (실제적)
④ 치료적 지시와 관련된 불이행 (실제적)
⑤ 부동과 관련된 피부손상 (실제적)
5> 간호과정
- 간호진단
#1 분비
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부동과 관련된 피부손상
1-2
기관지 분비물과 관련된 비효율적 호흡양상
2-1
침습적처치와 관련된 감염위험성
2-2
의식저하와 관련된 낙상위험성
2) 간호과정 기록지
#1간호사정
Objective Data
① 같은 자세로 가만히 누워만 있는다.
② 등과 엉덩이
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