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보험제도가 시설·운영자 중심으로 운영되고 있다며 네덜란드 장기요양보험제도가 시사하는 바와 같이 정책방향을 재가중심 및 이용자 중심으로 전환해야 하며 지역복지서비스와의 연계를 통해 노인들이 지역사회 내에서 건강한 삶을 영위
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자는 처분이 있은 날부터 90일 이내에
문서로 공단에 이의신청을 할 수 있으며(제76조), 이의신청에 대한 결정
에 불복이 있는 자는 건강보험 분쟁조정위원회에 심사청구를 할 수 있
다. 또한, 공단 또는 심사평가원의 처분에 이의가 있는 자와
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자, 정부가 함께 참여하여 서로 간의 이해관계를 조정함으로써 공단 운영의 민주성, 투명성을 확보하도록 하는 제도적 장치가 마련된 것은 과거에 비해 진일보한 것이라고 할 수 있다.
Ⅲ. 결 론
위에서 언급한 것처럼 건강보험심사평가원의
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보험재정과 관련된 사항을 심의/의결
-직장가입자 대표10인, 지역가입자 대표위원 10인, 공익을 대표하는 위원 10인 구성
④건강보험심사평가원
-요양급여비용 심사
-요양적정성 평가
⑤건강보험정책심의위원회(보건복지가족부장관 소속)
-요
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보험 실시(1999-)
<한국 의료보험 연혁>
Ⅲ 현황 분석
1. 대상
2. 급여 및 프로그램
3. 의료기관의 이용절차
4. 건강보험 자격취득 및 상실
5. 전달체계
1)국민건강보험공단
2)건강보험심의조정위원회
3)건강보험심사평가원
4)
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자의 진료비 심사 및 보험 급여의 적정성 평가 기능을 강화하여야 하고 부당 및 허위 의료비 청구를 조사하기 위해 의료보험자의 의료기관 실사권을 강화하여야 한다. 이를 위해서는 건강보험공단과 독립된 체제로 운영되고 있는 심사평가원
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진료비 심사 기능을 수행하는 이원화된 구조를 가지고 있다. 이러한 이원화된 구조는 진료비 심사의 전문성과 자율성 제고 측면에서 장점을 가지고 있으나 건강보험의 업무 흐름을 이원화하게 되어 비효율성이 제기되고 있다.
3) 건강보험정
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심사와 지불제도
1)진료비 심사와 진료비 지불
진료비 심사란 : 의료인에 의해 제공되는 의료서비스의 적정성을 평가 하는 것
☞ 건강보험심사 평가원에서 이루어지도록 함
2)진료비 지불제도와 건강보험 수가 체개개편
⑴진료비 지불제도
◎
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보험료의 납부기간
가입자의 보험료는 매월 납부하되 그 다음달 10일까지 납부하여야 한다.
6. 심사청구 및 행정소송
(1)시사청구 및 건강보험 분쟁조정위원회
이의신청에 대한 결정에 불복이 있는 자는 건강보험 분쟁조정위원회에 문서로
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강보험법 제43조3항/4항)
① 의의
요양기관에서 건강보험가입자 및 피부양자에게 요양급여를 실시하고 청구한 요양급여비를 건강보험심사평가원에서 심사한 결과, 이미 납부한 환자본인 일부부담금이 과다 납부된 것으로 확인된 경우, 요양
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