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사고, 상해를 작전적 에러의 징후라는 원리아래 불안전행동 및 상태를 결정하는 두가지 질문 why?, whether?를 가늠하여 작전적 에러를 알아내고 정의.
불안전행동/상태의 발생원인을 알아내는 것이 중요
자베타
키스
에너지 및 위험한 물질의 예
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만들어 냈으며, 그에 불안전한 행동 및 상태만이 징후가 아니라 사고와 상해 역시도 하나의 징후라는 주장을 하였다. 마지막으로 자베타키스의 이론은 이전 이론들과 가장 큰 차이점으로는 사고의 원인으로 ‘예기치 못한 에너지의 해방’을
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개인적 요소, 환경적 요소의 세 개의 범주로 구분할 수 있다.
6. 다섯 가지 이론의 비교
구분
하인리히
버즈
아담스
웨버
자베타키스
사고발생 직접원인
불안전한 상태(88%) + 불안전한 행동(10%)
불안전한 행동,
불안전한 상태
경영 구조
운영 실
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므로 예방이
불가능하다.
⑵ 기본원인의 발생을
제어하는 통제(관리)
가 중요하다.
사고의 원인이 되는 경 영 시스템의 관리기술적 실수는 감독자(manager)
와 직속상관(supervisor)
에 의한 운영실수에서 나오는데 결국 이러한 운영실수는 경영구
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