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기록 시 유의사항
간호기록 시에는 다음의 사항을 유의하도록 한다. 첫째, 간호를 기록할 때에는 환자에 대한 사실을 그대로 기록하도록 한다. 환자에 대한 주관적인 의견이나 현상에 대한 개인적인 느낌은 배제하고 법적 문제가 발생할 수
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환자의 히스토리나 구술내용 등 각종 기록에 대한 코드는 아직 표준화되어 있지 않았다. 과별 진료현황, 수익통계, 병상가동률과 같은 수익에 미치는 통계자료도 대부분 지원하고 있었다. 특이사항으로 영상캡쳐프로그램, 종합검진프로그램,
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3.Lab 결과를 사정한다.
4.처방에 의해 항생제를 투여한다.
5.간호 시행 시 무균술을 지킨다. 1서론
-연구필요성
-연구기간&방법
2본론
-문헌고찰
-간호과정(간호사정,건강검진,치료,약물)
-환자V/S, 환자간호기록
-간호진단/계획
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환자수는 D.E.N. 인수인계 시점을 기준으로 기록
- 검사 및 수술, 특수치료와 간호사항의 변경, 추가는 점검 또는 기재
- 입원 및 전입란에는 입원 및 전입된 환자의 정보를 확인, 정보가 없을 때는 기록을 추가 하여 입원결정서의 수납확인 도장
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환자 중 입원한 실 인원 × 100
기간중 초진환자수
(7) 통계연보
1월부터 12월까지, 또는 3월부터 다음해 2월까지 등으로 합하여 1년을 단위로 한 연보를 작성한다.
5. 통계업무의 전산화
진료통계를 담당하는 의무기록사는 통계관련 용어의 정의
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환자실 입실 전까지의 경과
3) 입실 후 현재까지의 경과
-활력징후/호흡보조기구/GCS
/동공/욕창/부종/I/0/-식이/활동/휴식
/근골격계/근긴장도/순환/Elimination
/FOOD/Fluid /ebema/Neurosensory/Pain/
Respiration/Safety
(욕창도구,통증도구표 첨부)
4.임
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기록을 유념해야 할 것이다. 추가로, 우리 복합 치료 디자인은 정상적인 임상 훈련에 대한 우리 발견의 일반화 가능성을 제한한다. 가동술의 누적 효과가 12주 째의 점수에서 기대될 수 있지만, 6주 째의 점수에서 우리 결과는 정상적인 임상
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환자 인수 인계
10
기록(간호기록,24시간 보고지,각종기록지)
11
환자관련 업무(지시전달,환자정보 전달)
12
교육 및 훈련(신규간호사,간호학원생교육)
13
환자 및 보호자와의 면담(대화,이야기 들어주기)
14
검사 관련 업무(검사물 확인, 검사 예
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기록에 대한 비밀보장의 권리
(12) 특정한 경우(1. 정보가 비밀로 유지되어야 한다는 보장하에 제 3자에 의해 제공된 기록에 있어서의 정보. 2. 담당 전문가가 정보에 대한 접근이 환자의 건강에 해롭다고 서면으로 결정을 내린 자료들)를 제외
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기록지>
항목
check
항목
점수
나이
0~6세
14
7~59세
0
60~69세
1
70~79세
2
80세이상
3
노쇠한 환자
14
낙상경험
무
0
입원전 6개월 이내
5
입원기간동안 낙상이 발생한 경우
14
배설장애
(배변, 배뇨)
무
0
실금이 있는 경우
2
긴박성 혹은 횟수가 작은
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간호요구를 확인하고 간호행위를 수행할 수 있는 연습을 할 수 있었습니다. 또, 학교의 전공수업 경험을 통해 간호술기를 숙지하고 병원실습을 통해 환자의무기록 작성 및 의료장비활용법을 통해 의료행위를 지원할 수 있습니다.
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포부
의무기록사는 환자의 진단과 치료에 중요한 정보를 관리하고 전달하는 역할을 하며, 이는 제가 의료 분야에서 기여하고 싶은 분야입니다. 대학에서 정보 관리와 관련된 과목을 수강하며 의무기록사에 대한 깊은 관심을 가지게 되었고,
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쌓고 실무 역량을 기르기 위해 노력해 왔습니다. 또한 동아리 활동과 팀 과제를 통해 의사소통 능력과 협업 능력을 기를 수 있었습니다. 원활한 의사소통과 팀워크는 의무기록 관리 직무를 수행하는데 중요한 역량이기 때문입니다.
저는 환자
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신속히 필요한 정보를 제공하는 데 최선을 다하겠습니다. 최신 의료 정보 시스템과 기술을 활용하여 데이터 관리의 효율성을 높이고, 의무기록 관리의 품질을 향상시키는 데 기여할 것입니다. 또한, 환자 정보 보호와 관련된 정책을 준수하며
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기록의 정확성을 높이고, 의료진이 필요한 정보를 더욱 신속하게 접근할 수 있도록 도와줍니다. 앞으로도 서울특별시보라매병원에서 혁신적인 방법으로 의무기록 관리의 질을 향상시키고, 환자들에게 보다 나은 서비스를 제공하기 위해 지
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