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부동성과 관련된 피부손상 위험성
정의:장시간 압박으로인하여 피부변형의 위험이있음
간호사정
간호진단
간호목표
간호계획
간호수행
평가
주관적자료:“하루종일누워있으니깐 등이저려오는것같아요”
“누워만있으니깐등쪽에피가통하
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부동으로 인해 혈전이 생길 수 있으므로 Aspirin protect tab 100mg을 투여하여 혈전생성을 억제한다.
*성인간호학Ⅰ, 수문사, 72p
② 가능한 한 일상생활을 할 수 있도록 돕는 훈련과 치료이며 손의 기능을 테스트하는 검사이다.
*성인간호학Ⅰ, 수문
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Diagnosis : 과도한 기관지 분비물과 관련된 비효율적인 호흡양상
Expected Outcome
Nursing Intervention
Evaluation
Assessment
Nursing Diagnosis : 부동과 관련된 피부손상 위험성
Expected Outcome
Nursing Intervention
Evaluation
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1. 기도 폐쇄에 대한 공포와 관련된 불안 : 두려움
#2. 과다한 분비물과 관련된 비효과적 기도 청결 : 호흡곤란
#3. 부동과 관련된 피부손상 위험성 : 피부 발적
#4. 호흡곤란과 관련된 수면장애 : 불면증
Ⅵ. 간호 계획, 수행 및 평가
1. 우선순위
1)
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부동과 관련된 피부손상
Goal
Long-term
-욕창 부위에 감염이 없을 것이다.
-체중과 근육의 크기가 증가할 것이다.
-욕창의 크기가 감소할 것이다.
-교육 전략과 계획에 대해 효과적으로 반응할 것이다.
Short-term
-일주일 이내로 상처가 더 이상 손상
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부동과 관련된 피부손상
침상안정과 관련된 피부손상
치료적 금식과 관련된 영양부족 위험성
의식저하와 관련된 낙상위험성
말초신경혈전기능 장애 위험성
분비물 배출의 어려움과 관련된 비효율적 기도청결
의식저하와 관련된 기도 흡인
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부동과 관련된 피부손상
사정
주관적 자료
객관적 자료
-
-부동 상태로 움직일 수 없다.
-피부상태는 탄력이 없으며 건조하다.
-대상자의 coccyx부위 Grade2의 sore(10*10)
욕창사정도구(Braden scale)
항목/점수
1점
2점
3점
4점
합계
감각인지
완전제한
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부동과 관련된 피부손상
사정
주관적 자료
객관적 자료
-
-부동 상태로 움직일 수 없다.
-피부상태는 탄력이 없으며 건조하다.
-대상자의 coccyx부위 Grade2의 sore(10*10)
욕창사정도구(Braden scale)
항목/점수
1점
2점
3점
4점
합계
감각인지
완전제한
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관련된 비효율적인 호흡양상 (실제적)
② 침습적 시술과 관련된 감염위험성 (잠재적)
③ 질병과 관련된 자가 간호 결핍 (실제적)
④ 치료적 지시와 관련된 불이행 (실제적)
⑤ 부동과 관련된 피부손상 (실제적)
5> 간호과정
- 간호진단
#1 분비
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부동과 관련된 피부손상
1-2
기관지 분비물과 관련된 비효율적 호흡양상
2-1
침습적처치와 관련된 감염위험성
2-2
의식저하와 관련된 낙상위험성
2) 간호과정 기록지
#1간호사정
Objective Data
① 같은 자세로 가만히 누워만 있는다.
② 등과 엉덩이
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손상받은 것이다”
5) 58세 여성 대장절제술 후 병실로 옴, 2시간 뒤 피부가 차고 창백, 혈압 85/40, 맥박 126, 호흡28 일 때 우선적 간호는?
정답) 다리거상 후 의사에게 보고
6) 자동차사고로 응급실에 환자가 왔다. 증상을 보고 의심할 수 있는 것
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피부가 차가워짐)
-활력징후 변화(빈맥, 혈압하강, 빠르고 얕고 불규칙적이거나 비정상적으로 느린 호흡 )
-감각손상(시각이 흐려짐. 미각과 후각손상)
11. sc(피하주사)를 IM(근육주사)으로 주사하면 안되는 약물
피하주사용 - 헤파린, 인슐린.
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피부 손상 모두 확인합니다.
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④
저산소증에서는 저혈압이 나타날 수 있으나 고혈압은 전형적이지 않습니다.
64
⑤
치매 환자 간호의 기본 원칙을 모두 포함합니다.
65
②
신생아 정상 심박수 범위입니다.
66
③
피부 준비 시 알레르기, 소독,
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손상으로 심리적 불안과 긴장감이 높아지기 때문이다.
④ 관상동맥에 혈전이 생겨 혈류 속도가 느려지기 때문이다.
⑤ 심근에 염증 반응이 진행되면서 부종이 발생하기 때문이다.
정답: 1
다음 허혈성뇌질환환자가 구음장애, 보행장애 증상을
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부동자세일수록 면역력이 저하되고 감염에 취약해지는데, 대부분 중환자실 환자들은 장기입원이고, 침상생활을 하며 유치도뇨를 오래 적용하고 있기 때문에 요로감염에 취약하기 때문입니다.
수술 후 회복실로 입실한 환자의 간호 중 가장
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 가격 : 1,000원
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