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피부손상 부위를 베개로 높게 유지한다.
1. 대상자의 피부사정을 통해 피부손상의 위험을 낮출 수 있다.
2. 수치가 높으면 욕창이 생길 위험성이 높아진다.
3. 장기간 체위유지는 욕창 발생의 주된 요인이다.
4. 오염되고 주름 진 시트는 피부에
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의식수준 저하와 관련된 비효율적 기도청결
# 2 의식수준 저하로 인한 병식의 부족과 관련된 잠재적 손상
# 3 감각지각 변화와 관련된 피부손상
# 4 경막하 출혈로 인한 의식수준 저하와 관련된 자가간호결핍
Ⅴ. 결론
◆ 참고문헌
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피부보호 크림을 발라줄 것이고 체위 변경을 자주 할게요.”
장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 욕창이 발생하지 않는다. [진행중, 부분달성]
III. 결론
무의식이고 사지마비가 있으며 폐렴으로 인해 SICU로 온 환자에 대해 간호사정을 하게 되었
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SICU입원하였고 당시 Rt. lung emphysema보였으나 흉관삽입은 미루었다가 Chest PCT촬영 후 10/26일에 both chest tube를 삽입하였다. Vent. CMV mode로 sedation 중이다가 환자 자발호흡 감지되어 10/29일 CPAP mode로 전환하였고 지금은 semicoma상태이다.
아무 지식이
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SICU(외과중환자실)의 2주간 실습동안 그동안 보지 못했던 care들을 많이 볼 수 있고 직접 해볼 수 있어서 정말 뜻깊은 2주간의 실습이었다. 솔직히 많은 실습을 해오면서 병동에서 우리가 할 수 있는 일은 V/S을 check하는 것이 전부일 때가 많았고
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피부손상 위험이 관찰되지 않았다.
대상자는 퇴원 할 시 피부손상이 관찰되지 않는다
->9/24일 평가시 욕창의 크기는 커지지 않았으며 점점 호전됨이 보임.
대상자에게 퇴원 할 때까지 자원봉사자가 꾸준히 규칙적으로 피부 관리를 한다.
->
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피부상태를 사정하여 기록했다.
평가
1. 대상자의 체중이 감소하지 않았다.
2. 대상자의 섭취, 배설량이 균형을 이루었다.
3. 대상자의 피부가 탄력적인 상태를 유지했다.
#3
광선요법으로 인한 묽은 변 배설과 관련된 피부손상 위험성
간호사정
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피부손상 (실제적)
5> 간호과정
- 간호진단
#1 분비물과 관련된 비효율적인 호흡양상
자료
주관적 자료
“...”
객관적 자료
O2를 착용하고 있다.
호흡
26
27
24
27
분비물을 suction하고 있다.
호흡
30
30
30
30
호흡
30
21
24
25
간호
진단
분비물과 관련
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피부손상
사정
주관적 자료
객관적 자료
-
-부동 상태로 움직일 수 없다.
-피부상태는 탄력이 없으며 건조하다.
-대상자의 coccyx부위 Grade2의 sore(10*10)
욕창사정도구(Braden scale)
항목/점수
1점
2점
3점
4점
합계
감각인지
완전제한
매우제한
약간제
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피부손상
사정
주관적 자료
객관적 자료
-
-부동 상태로 움직일 수 없다.
-피부상태는 탄력이 없으며 건조하다.
-대상자의 coccyx부위 Grade2의 sore(10*10)
욕창사정도구(Braden scale)
항목/점수
1점
2점
3점
4점
합계
감각인지
완전제한
매우제한
약간제
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피부 손상 방지
⑤ 모두 해당
63. 저산소증 증상에 해당하지 않는 것은?
① 청색증 ② 혼수 ③ 과도한 졸림 ④ 고혈압 ⑤ 호흡 곤란
64. 치매 환자의 행동 문제 중 적절한 간호 방법은?
① 일관된 일과 유지 ② 자극 최소화 ③ 안전한 환경 조성
④
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손상이나 위축되어 피부가 딱딱해지고 인슐린 흡수율이 떨어진다.
63. 투약 후 남은 약물은 어떻게 보관하는지
마약류는 사용하고 남은 마약을 정확하게 기록하고 약국에 반납하고 앰플은 폐기합니다.
64. 심폐소생술에 대해서
cardio pulmonary r
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피부간호를 시행합니다.
심근 경색 환자가 신부전까지 왔다면 그 이유 무엇인가? 관상동맥이 막혀 심근이 괴사되는 것으로 심근 수축력이 저하되어 신장으로 가는 혈류량의 감소로 인해서 입니다.
낙상환자 간호는 어떻게 하나요? 환자가 다
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피부색(appearance), 자극에 의한 반응(grimace) 5개 영역을 각각 평가하여 총 10점 만점에서 0-3점은 위험한 상태, 4-6점은 중정도의 곤란한 상태, 7-10점은 정상적인 상태로 분류합니다.
영역 점수
0
1
2
피부색
전신: 청색
몸통: 붉은색
사지: 청색
전신:
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