중환자실 폐렴, 협심증 case

목차

Ⅰ 일반정보

Ⅱ. 병력

Ⅲ. 질병기술(disease description)

Ⅳ. 신체검진

Ⅴ. 임상소견

Ⅵ. 약물

Ⅶ. 간호과정

본문내용

ulti-vitamins concentration)
ⓜN/S
영양제
종합비타민 주사제
(지용성, 수용성)
수술시, 응급환자의 영양보급, 혼수상태
영양보충
IV
5ml/day
shock, 과민증, 소화기장애
6.16-
Kabiven peri
아미노산 수액제
영양보급
영양보급이 불충분 하여 영양보충
IV
1440ml
체온상승, shivering, nausea, vomiting, 혈전성 정맥염
6.16-
KCl(potassium chloride)
ⓜN/S
평형관련 약물
신체에 부족한 K, Cl 공급
저칼륨혈증(전해질 균형, 영양 보충)
IV
40mg/day
위장 장애
6.16-
Albumin 20%
albumin
albumin 보충
CBC결과 albumin수치 감소하여 보충
IV
100cc
shivering, fever
6.16-
Duolax
변완화제
장운동을 촉진시키고 수분 흡수를 증가시켜 변배출을 도움
장기간 부동으로 인한 변비
PO
심한 복통, 설사, 구토
6.16-6.19
Lanston(lansoprazole)
소화성 궤양 용제
위산의 pH를 증가, 위의 염산을 중화
위산으로 인한 위손상 예방, 유동식으로 인한 위장운동 조절 필요
IV
아나필락시스 쇽, 무과립구증,
두통, 설사, 오심, 상복부 통증
6.16-6.19
pantoloc(pantoprazol sodium)
6.16-
Mecool
Ulceramin
Mucosta (rebamipid)
Lamina (arginine sodium)
Ⅶ. 간호과정
날짜
2007.6.27
간호사정
O : pt.는 신경안정제 투여로 장시간 수면상태이다.
O2 satulation이 저하되어 oral tube intubation하여 호흡을 도와주고 있다.
pt.는 사지에 억제대를 적용하고 있다.
전신 쇠약상태여서 다양한 영양제를 주입중이다.
간호진단
장시간 부동으로 인한 욕창 위험성
간호목표
대상자는 피부의 욕창이 생기지 않는다.
평가기준
1. 대상자는 피부에 욕창이 생기지 않는다.
2. 대상자는 주기적으로 position change와 massage를 하고 있다.
간호계획 및 중재
1. 대상자를 4시간 마다 좌우로 position change를 시킨다.
2. 대상자를 4시간 마다 position change를 하면서 손으로 두드리고 문지르는 등 back massage를 실시한다.
3. 수시로 환자의 까래나 반포 등을 확인하여 구겨지지 않았는지 확인한다.
4. 간호 중재를 시행할 때 피부의 탄력성이 저하된 부분을 고려하여 조심스럽게 적용한다.
5. 발 뒤꿈치에 압력이 가해지는 부위에 물풍선을 적용한다.
이론적 근거
1. 한 position으로 계속 누워있으면 혈액순환이 되지 않아 욕창이 생길 수 있다. 그러므로 통나무 굴리듯이 좌우로 position을 바꿔주면 back site의 혈액순환 을 도와준다.
2. 장시간 부동으로 인해 체중부하 부위에 혈액순환이 잘 되지 않으므로 자극을 주어 혈액순환을 촉진시킨다.
3. 까래나 반포가 구겨져 있으면 구겨진 부위에 대상자는 압력을 더 많이 받게 되므로 욕창이 생기기 쉽다.
4. 대상자는 치료적 NPO로 인해 IV line으로 영양제로 영양공급 중이다. 그러므 로 피부의 탄력성이 저하되어 쉽게 피부에 손상을 입게 된다.
5. 발 뒤꿈치는 욕창이 생기기 쉬운 부위이므로 물풍선을 적용하여 신체가 받는 압력을 감소시켜준다.
평가및 재계획
1. 대상자는 현재까지 체중 부하부위나 신체의 다른 곳에 욕창이 생기지 않았다.
2. 대상자는 4시간 마다 간호사들에 의해 position change 를 하고 있다.
날짜
2007.6.27
간호사정
O : pt.는 신경안정제 투여로 장시간 수면상태이다.
O2 satulation이 저하되어 oral tube intubation하여 호흡을 도와주고 있다.
대상자는 억제대의 적용으로 자율적인 움직임이 불가능 하다.
간호진단
지속적인 신경안정제 투여로 인한 자가간호 결핍
간호목표
대상자는 간호사의 도움으로 인해 적절히 신체청결이 이루어 진다.
평가기준
1. 대상자는 배변시에 바로바로 까래를 교체한다.
2. 대상자는 규칙적으로 세발간호와 구강간호를 제공받고 있다.
간호계획 및 중재
1. 대상자는 매일 구강간호를 제공한다.
2. 대상자는 주기적으로 세발간호를 간호사에 의해 제공받는다.
3. 대상자가 배변 시에는 바로바로 까래를 교체해 준다.
4. urine bag을 한시간마다 체크하고 비워주어 요도가 역행성 감염이 이루어 지 지 않도록 한다.
이론적 근거
1. 대상자는 스스로 구강청결을 유지할 수 없으므로 간호사의 도움에 의해 구강청 결을 유지할 수 있다.
2. 대상자는 장기간 부동과 수면상태로 스스로 세발청결을 유지할 수 없으므로 간 호사가 청결을 유지하는 것을 도와준다.
3. 대상자는 억제대와 장기간 수면상태로 스스로 배변을 조절할 수 없으므로 대상 자가 배변을 보았을 시에는 피부통합성과 세균배양등을 고려해 바로바로 교체 해 줘야한다.
4. 대상자는 스스로 소변을 조절할 수 없으므로 Foly catheter를 가지고 있다.
평가 및 재계획
1. 대상자는 배변시에 바로바로 까래가 교체되어 생식기 주변이 습하지 않은 상태 로 청결하게 유지되고 있다.
2. 대상자는 매일매일 구강간호를 제공받고 주기적으로 세발간호를 제공받고 있 다.
Ⅷ. 참고문헌
구본기외(2005). 임상약리학, 정문각, 184-194.
김금순외(2003). 통합적 기본간호학, 한우리, 51-59, 111-121, 243-258, 311-312.
김양호외(2003). 병리학, 현문사, 192-193
서문자외(2004). 성인간호학 上 Ⅱ, 수문사, 1054-11151, 1162-1170.
송미순외(2002). 진단적 검사와 간호, 현문사.
오송자외(2005). 의학약어와 해설, 현문사.
이은옥외(1997). 간호진단과 중재, 서울대학교출판부, 82-86, 106-113, 126-130.
전시자외(2004). 간호과정, 현문사.
최영희외(1999). 간호진단과 간호중재, 현문사, 45-50, 67-71, 157-160.
인터넷 사이트
naver 의학사전
http://www.medcity.com/ 메디시티

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