조기양막파열 케이스(간호사정부터 ~간호진단) A+++++

소개글

조기양막파열 케이스(간호사정부터 ~간호진단) A+++++에 대한 보고서 자료입니다.

목차

* 간호과정
1. 간호사정
1) 일반 간호정보
2) 임신과 관련된 정보
3) 신체검진
4) 수술전 간호사정
5) 제왕절개 분만의 산욕기 사정 기록지
6)검사
2. 간호진단

본문내용

대한 정보를 제공한다.
- 약물 요법에 대해 설명하고 필요시 사용한다.
-대상자에게 정서적 지지를 제공한다.
- 대상자의 pain 시 자세를 observation하였다.
- 대상자에게 pain을 강화시키거나 경감시키는 요인에 대해 질문하였다.
- 대상자 V/S Check 시 통증부위에 직접적인 자극이나 접촉을 하지 않도록 주의하여 수행하였다.
- 대상자의 환의나 sheet에 구김이나 주름 진 곳이 있는지 확인하여 깨끗하게 정돈해 주었다.
- 간호사가 대상자와 보호자에게 가스동통이 있을 수 있음을 설명하고 가스생성 유발음식 섭취를 자제하도록 교육하는 것을 observation하였다.
- 간호사가 대상자에게 PCA (patient controlled analgesia)의 사용법, 사용상의 주의사항에 대해 설명하는 것을 observation하였다.
- pain에 대한 모든 감정을 표현하게 하여 부정적인 반응이 없는지 observation하였다.
- pain은 환자의 자세변화를 유발한다.
- 대상자의 통증요인에 따른 개별화된 간호를 제공한다.
- 통증부위의 직접적인 자극은 pain을 증가시킨다.
- 대상자의 편안한 환경을 제공하기 위함이다.
- 가스생성유발음식으로는 올리고당이 들어있는 콩과 배추유과에 속하는 무, 배추, 양배추, 브로콜리 등이다.
대상자 스스로 통증을 조절함으로써 통증이 감소된다.
- afterpain은 산후우울증의 원인이 된다
NRS통증 간헐적통증 2점으로 측정되었다.
환자가 통증이 감소되었다고 말한다.
조기 이상하여 병동 내에서 보행 가능한 모습을 볼 수 있었다.
진단 3. 조기 파막과 관련된 지식부족
간호사정
간호목표
간호계획
간호수행
이론적 근거
평가
주관적 자료
“왜 조기파막이 생겼는지 모르겠어요”
“조기파막이면 저랑 애기는 어떻게 되는거에요?”
객관적 자료
parity: 0-0-0-0
단기목표
산부는 조기파막을 잘 알고 있을 것이다.
장기목표
산부는 조기파막을 잘 알고 관리할 것이다
- 대화를 통해 산부의 조기파막에 대한 지식정도를 사정한다.
- 산부에게 조기파막에 대해 설명한다.
-산부의 이해정도를 사정한다.
-환자가 이해 할 수있는 단어선택을 하고 수준을 고려해서 교육안을 짠다
-환자에게 궁금한 것을 질문하도록 한다.
-산부가 이해할 수있는 정도에서 조기 파막의 원인과 현재 상태에 대해서 설명했다.
-산부가 궁금해 하는 부분에 대해서 설명했다.
- 정확하게 파악하여 조기파막에 대해 설명하는데 도움이 된다
-병태생리와 증상, 치료와 주의사항을 설명하여 조기파막에 대한 지식부족이 해결된다
-이해 정도를 사정하여 더 설명할 내용이 있는지 확인한다
-산부에게 전문적인 지식보다 현실적인 대답이 도움이 된다.
-산부는 조기파막이 무엇인지 설명했다.
-산부는 조기파막에 대해 더 이상 궁금해하지 않았다.
-산부는 조기파막을 잘 알고 불안이 감소됐다.
진단 4. 제왕절개 수술과 관련된 감염위험성
간호사정
간호목표
간호계획
간호수행
이론적 근거
평가
주관적 자료
“수술 한 부위에서 냄새가 나요.”
“소변줄이 너무 불편하네요..”
객관적 자료
ㆍ복대 하고 있는 부분을 계속 풀었다 채웠다 하며 반복된 모습 보임
ㆍ체위 변경 시 유치도뇨관을 당겨보며 불편해 함
단기목표
수술부위 발적, 부종, 분비물이 없을 것이다.
장기목표
조기이상 하여 감염의 위험 없이 퇴원 할 것이다.
- 감염의 징후를 사정한다
- 간호활동을 하기 전후에 손을 씻는다.
- 회음부와 수술부위 간호를 실시한다.
4. 인공도뇨로 인한 감염을 예방한다.
- V/S를 측정하여 체온을 사정하였다.
(수술 후 4시간동안은 1시간 간격으로 V/S을 측정하였다.)
- 하루 한 번 Dressing 교환 시 수술부위의 발적, 부종, 분비물 등과 같은 감염징후가 있는지 관찰하였다.
- 대상자와 접촉 전후에 손을 씻었고 손을 씻지 못하였을 경우 손소독제로 소독을 하였다.
- 하루 한 번 병실에서 질소독과 수술부위의 Dressing 교환을 실시하였다.
-urine bag은 항상 대상자의 방광 아래쪽에 위치하도록 하고, 주머니가 옆으로 눌리거나 튜브가 눌려 소변이 역행하지 않도록 교육하였다.
- 분만 후 첫 24시간 이내의 체온상승은 분만 후 infection을 상징한다.
- 수술부위의 발적, 부종, 분비물 등은 infection의 징후이다.
-손씻기는 infection에 있어서 가장 일차적인 예방법이다.
- 규칙적인 질소독과 Dressing 교환으로상처부위의 infection을 예방한다.
- 박테리아 감염을 방지하기 위하여 urine bag이 바닥에 닿지 않도록 한다.
.
-수술 다음 날 유치도뇨관을 제거하여 자가도뇨 하였다.
-수술 부위 발적, 부종 등 감염의 징후 없다.
진단 5. 태아와 임부의 안위와 관련된 불안
간호사정
간호목표
간호계획
간호수행
이론적 근거
평가
주관적 자료
“아기는 괜찮겠죠?”
“저는 언제쯤 퇴원 할 수 있나요?”
객관적 자료
ㆍ신생아 면회 시간이 되길 시간을 계속 확인함
ㆍ수술 부위를 계속 만지며 불안해함
단기목표
대상자는 불안이 감소 할 것이다.
장기목표
대상자는 긍정적인 생각을 가지고 안정 될 것이다.
- Vital sign 측정한다
- 환자의 불안 수준을 사정한다.
- 환자와 함께 있어주고 환자의 긴장상태를 이해하고 신뢰있는 태도를 유지한다.
- 불안에 대한 감정을
표현하도록 격려한다
- V/S을 측정하였다. (하루 4회 측정하였다.)
- 대상자의 불안 수준을 사정하였다.
- 대상자가 불안해하면 옆에서 괜찮다고 말해 주면서 손을 잡아주었다. 그리고 다른 임부들도 조금 시간이 지나면 괜 찮아졌다고 말해 주어 마음이 편하도록 하였다.
같은 병실을 사용하고 있는 고위험 산모들과 의사소통 할 수 있도록 격려해 주었다.
1. 불안으로 인해 환자의 V/S에 변화가 있을 수 있다.
2. 불안의 원인을 파악하여 이에 맞게 중재하여 경증, 중증, 공황 등의 불안의 광범위한 정도를 사정하였다.
3. 정서적 지지는 환자의 불안을 감소시켜준다.
4. 불안에 대한 감정을 표현함으로써 불안완화에 도움이 된다.
-안정된 모습을 보이며, 타 환우들과도 대화를 잘 하며 한층 더 밝아진 모습 이였다.

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