급성 심근경색 CASE (A+자료)

소개글

급성 심근경색 CASE (A+자료)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

<대상자 간호사정 도구>
<신체검진 기록표>

<진단적 검사>
<진단적 검사와 간호>
<약물>
<문헌고찰>
<환자간호사례연구>

※ 참고문헌

본문내용

.
- 호흡은 12~16회/분으로 감소한다.
- 근육긴장이 없다.
- 신음소리를 안낸다.
- 심호흡을 잘 할 수 있다.
- 진통제 이외의 통증완화법을 사용한다.
계획된 간호활동 / 수행
이론적 근거
통증관리 : 약물적 중재
1. 통증을 모니터한다.
2. 비언어적인 통증 표현을 관찰한다.
→ 표정과 몸짓을 관찰함.
통증으로 인해 얼굴을 찡그린 모습을 많이 보이고 배를 움켜잡는 등 흉부 통 증으로 인해 상체를 앞으로 숙인 모습
3. 처방에 따른 진통제를 투약한다.
4. 필요시 진통제 사용에 대한 교육을 한 다.
→ 진통제 사용으로 인해 상처가 더디게 낫는 다는 잘못된 지식을 교정 해 주고, 통증이 있을 시 자유롭게 표현하도록 교육 함.
5. 필요시 처방에 따라 보조적인 진통제를 투여한다.
6. 진통제 투여로 인한 부작용을 모티터한 다.
→ Nausea 호소 +
7. 환자와 보호자에게 진통제 부작용에 대 해 교육한다.
통증관리: 비약물적 중재
8. 통증을 모니터 한다
9. 통증이 삶의 질에 미치는 영향을 확인한 다.
10. 통증과 관련된 과거력을 확인한다.
11. 환경적 요인을 조절한다.
12. 통증을 유발하거나 증가시클 수 있는 요소를 제거한다.
1. 적절한 중재를 결정하기 위해 통증의 위 치, 특징, 시작/지속 기간, 빈도를 포함 한 통증의 포괄적인 사정을 시행한다.
2. 통증은 주관적인 경험이므로 환자가 말 하는 것을 존중해야 한다.
3. 통증완화를 위해 약물요법을 시행하는 것은 가장 즉각적이고 효과적인 방법이 다.
6. 저혈압과 호흡기능 부전이 진통제 투여 로 올 수 있다.
8. 적절한 중재를 결정하기 위해 통증의 위 치, 특징, 시작/지속 기간, 빈도를 포함한 통증의 포괄적인 사정을 시행한다.
11. 편암함을 제공하는 것은 정서적, 심리 적 안정감을 주어 통증을 감소시키는데 효과적이다.
평가 / 재사정
- 1시간 후에 통증이 2/10으로 감소한다.
→ 부분적 달성
P: 악화/완화요인: 움직임,기침/심호흡 Q: 찢어지는 듯한 R: 흉부수술부위
S: 4/10 T: 수술이후 지속적
통증의 강도가 4/10, S:"아직도 아파요." + 신음소리 냄
→ 통증의 강도가 5까지 경감되었으나, 아직 통증이 남아 있으므로 진통제로 통증 조절 을 지속하면서 통증의 형태와 정도를 계속 사정하도록 함
- 4시간 후에 통증이 2/10으로 유지하고 편안함을 나타낸다.
→ 부분적 달성
P: 악화/완화요인: 움직임,기침/심호흡 Q: 따끔따끔 R: 흉부수술부위
S: 3/10 T: 수술이후 지속적
통증의 강도가 3/10, S:"참을만 해요."
→ 통증의 강도가 3까지 경감되었으나, 아직 통증이 남아 있으므로 통증의 형태와 정도를 계속 사정하도록 함. 진통제로 통증을 조절 하는 것은 통증 정도가 4/10부터 하게 되어 있지만 환자의 통증 호소 정도에 따라 요구 시 진통제 사용을 하고 통증의 형태와 정도를 계속 사정하도록 함
- 호흡은 12~16회/분으로 감소한다. → 달성: 호흡 16회/분
- 근육긴장이 없다. → 달성: 바른 자세로 누워있음
- 신음소리를 안낸다. → 달성: 신음소리 안냄
- 심호흡을 잘 할 수 있다. → 달성: 심호흡을 하면 덜 아프다고 함
- 진통제 이외의 통증완화법을 사용한다. → 달성: 신문을 보고 있음
# 4. 약물요법 불이행과 관련된 지식부족
객관적 자료
주관적 자료
- 15년 전 증명된 Pul.TB로 약물 치료 시작 하였으나 자의로 중단
- 그 후 약물 복용 이행, 불이행 반복
- 13년 12월부터 개인의원에서 sputum 검사 없이 처방 받아 약물 복용 중
- 최근 6개월 사이 Bwt loss+
47kg→42kg
- Doctor 기록
hazziness가 작년 12월부터 TB medication 치료에도 지속되고, 최근 Bwt loss가 있고 heavy smoker 인점을 고려,
더불어 13년 12월 시작한 결핵약은 sputum 검사 없이 시작 8개월째 지속 중으로 sputum 검사 및 chest CT 결과 종합하여 필요 없을시 중단 혹은 내성 결핵으로 보고 TB medication 2차 약제를 조정할지 단순 TDL인지 결정이 필요함.
- 2014.07.30
"약 먹는 것도 하루 이틀도 아니고..(한숨)"
"먹어도 변하는 것도 하나도 없고.."
단기 목표
장기 목표
- 환자는 약물 복용 이행의 중요성을 이해 한다.
- 식이교육을 이해한다.
- 약물을 제 시간에 규칙적으로 복용한다.
- 적절한 식이를 유지한다.
(매끼 적절한 댄백찬, 충분한 채소찬 섭취)
계획된 간호활동 / 수행
1. 질병과정에 관련된 지식 수준을 평가한다.
2. 질병의 일반적인 증상과 징후에 대해 설명한다.
3. 질병의 과정에 대해 설명한다.
4. 환자의 상태에 대한 정보를 제공한다.
5. 환자의 경과에 대해 보호자에게 설명한다.
6. 진단적 검사에 관한 정보를 제공한다.
7. 합병증 예방과 질병 과정 조절을 위한 생활양식 변화에 대해 설명한다.
8. 증상을 조절/최소화 하기 위한 방법을 교육한다.
평가 / 재사정
- 환자는 약물 복용 이행의 중요성을 이해한다. → 달성
- 식이교육을 이해한다.
→ 달성하지 못함: 식이 교육 후 이해도 평가결과 poor, 식이 이행 가능성 poor
- 약물을 제 시간에 규칙적으로 복용한다.
→ 달성: 현재 입원 시에는 정해진 시간에 규칙적으로 약을 복용 중이나, 퇴원 후에도 약물 복용이 잘 이루어지도록 지속적인 교육이 필요 함
- 적절한 식이를 유지한다. (매끼 적절한 댄백찬, 충분한 채소찬 섭취)
→ 달성하지 못함: 식이교육을 했음에도 불구하고 입맛이 없다고 하시며 환자식을 1/3정 도 밖에 안 드심, 과자나 콜라 가끔 드심
※ 참고문헌
1. 김금순 외(2012). 성인간호학. 수문사. p. 776~811
2. Carolyn Jarvis(2012). 건강사정. 정담미디어. p. 97~12
3. 차영남외(2013). NANDA 간호진단과 중재가이드. 현문사
4. NANDA 간호진단과 중재(2012-2014)
http://www1.us.elsevierhealth.com/MERLIN/Gulanick/archive/Constructor/cpindex.html

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