성인간호 ICU case study- SAH(A+ 칭찬받은자료)

소개글

성인간호 ICU case study- SAH(A+ 칭찬받은자료)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 서 론
1. 연구의 필요성 및 목적

Ⅱ. 연구기간 및 방법

Ⅲ. 문헌고찰
1. 정의
2. 원인
3. 병태생리
4. 증상
5. 진단검사
6. 치료
7. 합병증 및 예방법

Ⅳ. 간호과정
1. 간호력
2. 진단검사
3. 투약
4. 간호진단

Ⅴ. 결 론

Ⅵ. 참고문헌

본문내용

응집력
2점
잠재적 문제 있음
Total : 14점 (욕창 중정도 위험)
정(Braden척도)
Foley catheter(16Fr)(2016.06.07)
피부 상태 사정 (입원 전과 후)
피부와 모발
입원 전
피부색 : 황색, 피부에는 검버섯이나 주름이 많이 진 것을 관찰 할 수 있었음
부종 : 얼굴 전체적으로 부종이 있었고, 특히 눈가 부종이 도드라짐. 팔과 다리를 눌렀을 때 곧바로 회복은 되었으나 (1+) 부종을 관찰 할 수 있었음
감촉 : 피부는 푸석푸석 했으나, 침상에서 체위변경을 하지 않고 장기간 누워있거나 땀을 흘릴 때 습하였다.
탄력성 : 약하고 축늘어져 있었음
간호
목표
단기목표 - 대상자는 24시간 이내 압박되어 지는 부분의 열감과 습한 정도 없이
피부 상태가 올바르게 유지 될 것이다.
장기목표 - 대상자는 퇴원 시까지 욕창이 발생되지 않을 것이다.
계획
<진단적 계획>
대상자의 피부 상태를 사정한다.
대상자의 식이상태를 사정한다.
<치료적 계획>
매 2시간마다 체위 변경을 실시하여 준다.
대상자의 피부 통합성을 유지하여 준다.
<교육적 계획>
피부위생의 중요성을 교육한다.
이론적 근거
1. 욕창을 사정하여 그 상태에 따른 간호를 한다.
2. 부적절한 영양상태에 있을 시 욕창발생을 촉진시킬 수 있다.
3. 매 2시간마다 체위변경을 해주어 피부손상이 발생하지 않도록 예방한다.
4. 발뒤꿈치에도 욕창이 잘 발생하기 때문이다.
5. 피부가 습하면 짓무르고, 욕창을 더욱 악화시킨다.
6. Air mettress는 피부 사이사이에 공간을 만들어줘 욕창 대상자에게 효과적이다.
수행
대상자의 피부상태를 사정하였다. -RN,SN 수행
입원 후
피부색 : 황색, 피부에는 검버섯이나 주름이 많이 진 것을 관찰 할 수 있었음
부종 : 얼굴 부종은 전보다 완화가 되었지만 팔, 다리는 부종이 있음을 확인 할 수 있었다.
감촉 : 피부는 푸석푸석 했으나, 침상에서 체위변경을 하지 않고 장기간 누워있거나 땀을 흘릴 때 습하여졌다.
욕창의 징후를 확인 할 수 없었으나 침상안정으로 인해 욕창의 위험성이 있고, 눌리는 부분인 등이나 엉덩이가 열감이 있고, 습하였다.
탄력성 : 약하고 축늘어져 있었음
대상자의 영양상태에 대해 사정하였다.
영양 섭취 : 가정에서 가져온 사식을 먹고 있다.
ICU에서 하루에 3번 병원식으로 죽을 섭취하고 있었으나(07/06) 맛이 없다고 잘 드시지 않으려해 사식으로 바꾸었음
다른 환자들이 식사를 할 때 스스로 챙겨서 먹는 편으로 사식은 주로 죽을 싸와서 섭취하며, 반 공기 정도 섭취함. 반찬은 참치, 나물이나 간장 등 자극적이지 않은 음식으로 섭취
매 2시간마다 체위 변경을 실시하여 준다.
베개를 이용해 체위를 유지 시켰다.
-> 베개를 한 쪽 옆구리와 엉덩이 쪽에 넣어주었음.
2시간마다 체위를 변경했다.
-> 오른쪽을 했으면 왼쪽으로 바꿔주는 식으로 체위변경을 2시간마다 지속했음.
발뒤꿈치가 바닥에 닿지 않도록 띄어주었다.
-> 아킬레스건 아래에 쿠션을 대주어 발뒤꿈치를 침대에서 떨어뜨렸음.
대상자의 피부 통합성을 유지하여 준다.
피부를 건조하고 청결하게 유지했다.
체위변경 시에 등과 엉덩이 부위를 만져보고 축축하면 말려주었다.
시트의 주름을 펴주거나 환의가 주름지지 않게 펴주었다.
Air mettress를 적용했다.
평가
욕창의 증세는 나타나지 않았으며, 등이나 엉덩이 부분에 신경을 쓰며 체위변경을 하였더니 열감이나 습기는 없었다. 대상자가 침상안정과, 뇌의 손상 후 자발적으로 움직임이 불편하기에 지속적인 관찰이 중요하다.
Ⅴ. 결 론
대상자는 2016년 06월 07일 headache, dizziness 증상 있고, 집에서 diarrhea, vomitting 4번정도 후 ER통해 1ICU로 입원하였다. CT, MRI 등의 검사결과로 SAH를 진단받았으며, 17시 30분에 코일색전술을 받은 후 ICU로 내원하게 되었다. 처음 1ICU에 도착 시 mental은 drowsy하였으며, 그 후 drowsy- alert 양상을 보였다. 내원 2일 째인 7일부터는 대부분 mental은 alert를 보였으며, 그 외 반사, 혈액검사 등은 결과에서 양호한 모습을 보였다. 대상자는 내원 후 극심한 통증을 호소하였으며, 그 외에도 수면장애 등의 문제점을 보였다.
대상자는 현재 안정이 되어 10일 병실로 전동되었다.
처음 ICU를 배정 받았을 때 중환자를 어떻게 관리해야 될지 혼란스럽고, 걱정이 되었다.
ICU에선 이론에서 보았던 반사 사정이나 mental 등 사정할 수 있는 것이 많았는데, 아직 전문적이지 않고 미숙한 점이 많아 이해가지 않았던 부분도 많고, 동공 사정 등 세세하게 해볼 수는 없었지만 이론을 적용해 볼 수 있어서 많은 공부가 되었던 것 같다. 00병원이 심장,뇌 쪽으로 특성화 되어 있어 대부분 환자가 심장이나 뇌쪽 이상이 있었다. case 대상자 선정에 많은 어려움이 있었지만, 뇌를 공부해볼 수 있는 기회가 생겨 오히려 전화위복이 된 것 같다. 앞으로 기회가 된다면, 뇌 뿐 만이 아닌 심장에 대해서도 연구를 해보고 싶다.
Ⅵ. 참고문헌
이영희 외 공저(2013). 성인간호학. 정담미디어
NANDA 간호진단의 정의. 특성정의 및 관련요인
차영남 외 13명 (2013년), <제3판 NANDA 간호진단과 중재가이드>, 현문사
김금순 외 7명 (2012년), <성인간호학Ⅱ>, 수문사
송경애 외 (2009) <기본간호중재의 적용(개정판)>, 수문사
김애경외(2002), <기본간호학>, 계축문화사
강현숙, 임난영 외 4명 저(2014), <근거기반 기본간호학 상>, 수문사
원종순 외 2명. 간호과정과 비판적 사고. 현문사
참고자료
- http://www.kimsonline.co.kr/
(의약정보센터)
- http://jhkim5133.blog.me/220348058961
(진단검사 정상수치)
- [네이버 지식백과] 뇌막7 [cerebral meninges, 腦膜] (두산백과)
-[네이버 지식백과] 지주막하출혈 (서울대학교병원 의학정보, 서울대학교병원)
-[네이버 지식백과] 의약품사전, 약학정보원

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