식도정맥류(esophageal varix) 간호

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목차

식도정맥류(esophageal varix)
1. 병태생리
2. 임상증상
3. 사정과 진단소견
1) 내시경
2) 문맥고혈압의 측정
3) 검사
4. 의학적 관리
1) 풍선압박술(tamponade)
2) 내시경치료-경화요법(sclerotherapy)
3) 식도결찰술(esophageal variceal ligation, EVL)
4) 경정맥경유 간속문맥 전신순환지름술=경정맥-간내문맥 정맥단락술(transjugular intrahepatic portosystemic shunts, TIPS)
5. 약물치료
6. 외과적 방법
1) 외과적 우회로술
2) 맥관절제와 가로절단 과정
7. 간호중재
8. 간호진단

본문내용

곁맥관이 생성될수록 재출혈의 가능성이 있다.
7. 간호중재
전반적인 간호사정은 환자의 신체 상태를 관찰하고 감정 반응과 인지상태 사정을 포함한다. 간호사는 활력징후를 기록하고 환자의 영양 상태와 신경학적 상태를 사정한다. 이러한 사정은 위장관계의 출혈과 혈청 암모니아 수치의 상승으로 인한 간성뇌병증을 확인할 수 있다. 나타나는 양상은 졸음에서부터 뇌 병증, 혼수에 이르기 까지 다양하다. 만약에 출혈 때문에 식도를 안정시켜야할 상황이라면, 비경구 영양을 시작한다. 위 흡인을 시작하여 위를 깨끗하게 비우고 구토를 예방한다. 환자는 종종 심각한 목마름을 호소하는데, 이런 문제는 구강간호를 자주 실시하고 스펀지로 입술을 적셔주면 완화된다. 간호사는 혈압을 세심히 관찰한다. 혈액손실이 있을 경우 비타민k치료와 복합적인 수혈을 시행한다. 조용한 환경과 안정은 환자의 불안을 완화시키고 흥분을 가라앉히는데 도움이 된다. 신체 어디에서든 발생한 출혈은 불안을 야기하며 환자와 가족들을 위기에 직면하게 만든다. 환자가 알코올 중독자라면 알코올 금단에 의한 정신착란증이 상황을 악화시킬 수 있다. 간호사는 의학적 관리와 간호중재에 대한 설명과 지지를 제공한다. 환자를 주의 깊게 관찰함으로써 합병증을 발견하고 치료할 수 있다.
8. 간호진단
⑴ 응고기전의 변화와 의식수준 변화와 관련된 신체 손상 위험성
간호중재
근거
의식수준과 인지수준을 사정한다.
안전한 환경을 제공한다.(장애물제거, 낙상예방, 사이드레일에 패드대기)
환자의 지남력을 수시로 확인하며 억제대 사용을 피한다.
날카롭고 위험한 물건을 안전한 제품으로 교환한다.
대변의 양과 색, 경도를 관찰한다.
불안, 상복부포만감, 허약과 초조의 증상에 대해 주의한다.
대변과 구토에 혈액이 있는지 검사한다.
출혈반, 비출혈, 점출혈, 잇몸출혈 등의 출혈양상을 관찰한다.
자주 활력징후를 체크/기록한다.
환자를 안정시키며 활동을 제한한다.
식도풍선압박술을 시행하면 관이 제대로 삽입되고 유지되도록 의사를 돕는다.
수혈하는 동안 관찰한다.
구토물의 특성, 시간을 관찰하고 기록한다.
필요시 금식을 유지한다.
처방에 따라 비타민 k를 투여한다.
출혈이 있을 경우 환자와 함께 있는다.
출혈이 멈추면 처방에 따라 차가운 물을 경구로 제공한다.
외상을 예방하기 위한 방법을 제공한다.
안전한 환경을 유지한다.
코를 세게 풀지 않는다.
부드러운 칫솔을 사용하며, 이쑤시개를 사용하지 않는다.
비타민c가 많이 함유된 음식을 먹도록 한다.
지시된 부위에 냉찜질을 한다.
출혈부위를 기록한다.
주사 시 작은 게이지를 사용한다.
19. 주의 깊게 약물을 투여하고 부작용을 관찰한다.
자신을 보호할 능력이 있는지 판단하는 것을 돕고 필요한자가 보호행위를 수행한다. 간기능 손상을 발견할 수 있다.
낙상과 손상을 최소화시킨다.
환자가 흥분하거나 지남력이 있을 때 손상 받지 않도록 보호한다. 억제대를 사용할 경우 환자를 더 방해한다.
베이거나 출혈이 발생하지 않는다.
위장관의 출혈을 발견할 수 있다.
출혈과 쇼크의 초기증상을 확인한다.
출혈의 초기증상을 발견한다.
응고기전의 변화를 확인한다.
저혈량, 출혈성 쇼크의 증거와 기준을 제공한다.
출혈과 긴장의 위험을 최소화 한다.
출혈환자의 즉각적인 치료를 위하여 관을 주입할 때 손상받지 않도록 촉진한다.
수혈부작용을 발견한다.
출혈의 범위와 혈액손실량을 평가하는데 도움이 된다.
위내용물의 흡인 구토를 예방하며 위험을 줄이고 위와 식도의 외상 위험을 최소화한다.
응고작용에 필요한 지용성비타민을 제공하여 응고작용을 증진한다.
불안한 환자를 안정시키며 환자의 요구를 관찰하고 발견한다.
식도와 위 혈관들을 수축시켜 출혈의 위험을 최소화한다.
환자에게 안전을 증진한다.(외상과 출혈의 위험을 최소화한다, 비출혈 위험을 최소화 한다, 구강점막손상을 예방한다, 회복을 증진시킨다, 국소혈관수축으로 조직내 출혈을 최소화 한다, 새로운 출혈부위를 발견하며 과거의 출혈부위를 관찰한다, 반복주사로 인한 출혈을 최소화 한다.)
정상적으로 약물을 해독하는 간기능이 손상되어 발생하는 부작용의 위험을 줄인다.
간호중재
근거
1. 위장관계 출혈이 나타나는지 사정한다. 출혈이 발생하면 심각성에 따라 4시간이나 더 자주 활력징후를 측정/관찰한다. 체온과 의식수준을 사정한다.
2. 출혈이 발생하면 위장관 분비물과 배설물을 관찰한다. 8시간마다 구토물에 혈액이 있는지 색이 변하였는지 검사한다.
3. 출혈이 발생하면 Hct와 Hb의 변화를 관찰한다.
4. 복부 내압을 높이는 활동을 제한한다.(기침이나 재채기 하지 않기, 자세를 바꿀 때 돕기, 손이 쉽게 닿는 곳에 물건을 둔다. 적당량의 수분섭취와 변 완화제 투여로 변비를 예방한다. 식사를 소량씩 한다.)
5. 필요할 때 사용할 수 있도록 물품을 준비한다. (Blakemore관, 약물, 정맥용 수액)
6. 위장관 출혈을 치료하는 과정을 돕는다.
7. 매시간 호흡기계 상태를 관찰하며 풍선관을 삽입하고 있다면 필요할 경우 호흡기계 합병증을 최소화 한다.
8. 다른 치료가 필요할 경우에 대비하여 환자를 신체적으로 정신적으로 준비시킨다.
9. 출혈재발 여부를 관찰한다.
10. 환자 상태에 대해 가족에게 알린다.
11. 출혈로부터 회복된 후에 환자와 가족들에게 위장관 출혈의 증상과 징후를 알린다.
1-3. 출혈의 증상과 징후를 초기에 발견할 수 있다.
4. 식도나 위 정맥류의 파열로 출혈을 야기할 수 있는 복부내압의 상승을 최소화 한다.
5. 식도나 위정맥류의 파열로 출혈이 발생할 경우를 대비하여 사전에 물품, 약품, 재료를 준비한다.
6-7. 관의 일부인 위풍선이 파열될 경우 질식을 포함하여 호흡기계 합병증의 위험이 높다.
8. 출혈을 경험한 환자는 매우 초조하고 두려워한다. 출혈을 조절하여 불안을 최소화 한다.
9. 위장관출혈을 위한 모든 치료방법은 출혈 재발의 위험이 높다.
10. 가족에게 환자의 정보를 제공함으로써 불안을 줄여주고 효과적으로 대처하도록 돕는다.
11. 재출혈의 위험성이 높다. 미미한 징후들도 빨리 확인하여야 한다.
⑵ 위장관계출혈
참고문헌)
성인간호학 - 군자출판사
성인간호학 현문사
최신중환자간호 수문사

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