[case study]수술간호(Lysis of peritoneal adhesions)

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목차

Ⅰ. 대상자의 전반적인 건강상태 사정
Ⅱ. 주호소 및 과거력, 가족력
Ⅲ.검사

Ⅳ.약물&약물설명
Ⅴ.I/O check, vital sign 기록지
Ⅵ.간호과정
※참고문헌

본문내용

수술 후 24시간 이내인가?
NO
2
6.혈압강하제, 수면제, 이뇨제, 항우울제, 항경련제 등을 투약중인가?
NO
2
7.Syncope;실신의 우려가 있는가?
NO
2
1개월 내에 변경된 순환기계통약이 있는가?
NO
2
심방세동이 있는가?
NO
2
혈색소 수치가 낮은 환자인가?
NO
2
체위성 저혈압이 있는가?(체위변경 3부 후 수축기 혈압이 20mmHg이상 감소하는가?
NO
2
관장환자인가?
NO
3
8.배뇨장애(설사)가 있는가?
NO
3
9.배뇨장애(배뇨곤란, 실금, 빈뇨, 야뇨, 긴급뇨의)가 있는가?
NO
1
10.전신적으로 쇠약한가?
YES
1
11.기동성장애, 평형장애, 걸음걸이 장애가 있는가?
(상지나 하지에 마비 및 쇠약이 있어 걷거나 이동하는 동안 안정을 유지하지 못하는 상태)
NO
1
12.어지러움증이 있는가?
NO
1
13.수면장애가 있는가?
NO
2
14.지남력이 없고 의식이 혼미한 상태인가?
NO
2
15.시력장애가 있는가?
(안경, 의안, 콘텍트렌즈, 안과 질환으로 시력저하 및 시야제한, 야맹증 등)
NO
2
16.청력장애가 있는가?(보청기, 보통대화시 잘 알아듣지 못한 상태 등)
YES
3
17.정서장애(불안, 슬픔, 분노 또는 우울 상태)가 있는가?
NO
총점4
간호계획(목표)
대상자는 낙상을 경험하지 않을 것이다.
-대상자의 낙상사정도구 기록지의 점수가 퇴원까지 4점대로 유지될 것이다.
간호중재
-이론적 근거
①침상안정시 침대바퀴의 고정을 확인하고, side rail을 올린다.
-침대바퀴를 고정함으로써 침대에 올라가거나 내려올때 침대차가 미끄러짐으로 인한 낙상을 예방할 수 있고, side rail은 침상안정이나 수면시 침대에서의 낙상을 예방할 수 있다.
②대상자가 낙상사정도구 기록지의 결과와 그 위험요인에 대해 알 수 있도록 교육한다.
-대상자가 자신의 낙상위험요인을 앎으로써 관심을 갖고, 스스로 더 조심할 수 있다.
③운동이나 보행시 곁에서 지지해준다.
-부축은 낙상을 예방할 수 있다.
④보조기구(휠체어,워커)등을 사용한다.
-보조기구의 사용은 낙상을 예방할 수 있다.
⑤슬리퍼대신, 뒷굽이 낮고 폭이 넓으며 편안한 신발을 착용한다.
-뒷굽이 낮고 폭이 넓으며 편안한 신발은 낙상을 예방할 수 있다.
⑥동선을 파악해 장애물(휴지통, 신발 등)을 치우며, 화장실에는 손잡이를 설치하고 바닥에 매트를 깐다.
-장애물과 화장실을 미끄러운 타일로 인한 낙상을 예방할 수 있다.
⑦야간에는 가급적 이동을 삼가고, 야간에도 은은한 조명을 켜두거나 대상자의 침대를 화장실과 가깝게 배치한다.
-야간에는 낙상이 더 잘 발생하며, 침대를 화장실과 가깝게 배치함으로써 낙상의 가능성을 줄일 수 있다.
평가와 재계획
대상자의 낙상사정도구 기록지의 점수는 4점대를 유지하고 있는가?
간호진단#3.
수술로 인한 수술부위의 감염위험성과 관련된 수술후 회복 지연
자료
O data:
진단검사수치
정상치
3/24
3/26
3/29
4/2
4/3
4/4
4/5
WBC
4~10*103/mm3
10.1▲
7.9
6.5
4.5
4.9
14.0▲
9.5
CRP
0~0.6mg/dL
0.5
0.5
3.72▲
vital sing 수치-(수술[4/4]이전과 비교하여 약간의 체온파란색선 상승)
간호계획(목표)
대상자는 stich-out할 때까지 감염의 징후를 보이지 않을것이다.
*감염의 징후*
①아래 표 참고하여, 관련요소가 진단검사상에서 수치 상승되지 않고 정상수준을 유지할 것이다.
백혈구(WBC)
5,000~10,000/mm3
급성감염시 증가
감별백혈구수
호중구
60~70%
화농성 급성감염시 증가, 균성 급성 감염시 감소
림프구
20~40%
세균성 또는 바이러스성 만성감염시 증가
단핵구
2~8%
심한 감염시 증가, 식균작용시 증가
호산구
1~4%
기생충감염시 증가, 알레르기 반응시 증가
호염기구
0.5~1%
감염시 변화 없음
적혈구 침강속도
(ESR)
남자 15mm/hr 이상
염증과정시 증가
여자 20mm/hr 이상
소변, 혈액 배양검사
정상적으로 무균, 미생물의 성장 없음
병원성 미생물 존재
상처, 객담, 인후 배양검사
정상균주 존재 가능
병원성 미생물 성장시 존재
②체온과 맥박의 급격한 상승 없이, 체온 37°이하, 맥박 80회 이하를 유지할 것이다.
③감염 증상- 화농성배액, 배액증가, 동통, 발적, 상처나 주변에 종창.
간호중재
-이론적 근거
①매 근무교대시마다 활력징후를 사정하고 기록한다
-감염시 대상자의 체온과 맥박이 상승한다.
(수술후 3-4일은 폐의 문제일 수도 있으니, 매 근무교대시마다 ambulation과 심호흡 기침을 격려한다.)
②감염의 지표가 되는 진단검사를 의사의 order에 따라 준비시킨후, 결과가 입력되면 바로 사정한다.
-아래표 참고
백혈구(WBC)
5,000~10,000/mm3
급성감염시 증가
감별백혈구수
호중구
60~70%
화농성 급성감염시 증가, 균성 급성 감염시 감소
림프구
20~40%
세균성 또는 바이러스성 만성감염시 증가
단핵구
2~8%
심한 감염시 증가, 식균작용시 증가
호산구
1~4%
기생충감염시 증가, 알레르기 반응시 증가
호염기구
0.5~1%
감염시 변화 없음
적혈구 침강속도
(ESR)
남자 15mm/hr 이상
염증과정시 증가
여자 20mm/hr 이상
소변, 혈액 배양검사
정상적으로 무균, 미생물의 성장 없음
병원성 미생물 존재
상처, 객담, 인후 배양검사
정상균주 존재 가능
병원성 미생물 성장시 존재
③간호 제공전후에 손을 씻고, 환자에게도 손 씻기와 개인위생에대해 교육한다.
-손씻기는 손톱, 손, 전완에 있는 먼지나 일시균, 상주하는 미생물을 화학적,물리적,기계적인 방법을 이용하여 감소시키거나 제거한다
④상처부위를 매 근무시마다 확인하고 기록한다
⑤배액의 양상을 매 근무시마다 확인하고 기록한다
-감염 증상- 화농성배액, 배액증가, 동통, 발적, 상처나 주변에 종창.
평가와 재계획
대상자는 stich-out 할 때까지 감염의 징후를 보이지 않았는가?
※참고문헌
1.기본간호학/수문사/강현숙 외 17인 공저/2006
2.킴스온라인 (http://www.kimsonline.co.kr)
3.의학검색엔진 (http://www.kmle.co.kr)

키워드

비효율적 기도청결,   낙상위험성,   감염위험성,   케이스스터디,   성인간호학 실습