(건강보험론 C형) 국민건강보험과 실손의료보험을 비교 설명하시오

소개글

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목차

Ⅰ. 서론

Ⅱ. 본론

1. 건강보험제도

2. 국민건강보험과 실손의료보험의 제도의 의의
1) 국민건강보험
2) 실손의료보험

3. 국민건강보험과 실손의료보험의 법적 근거
1) 국민건강보험
2) 실손의료보험

4) 국민건강보험과 실손의료보험의 기능
1) 국민건강보험
(1) 건강보험의 사회연대성
(2) 소득재분배 기능의 수행
(3) 형평한 비용부담과 적정한 보험급여
2) 실손의료보험
(1) 위험단체 내에서의 ‘보편적’ 의료 보장 기능
(2) 의료수요자의 선택권 제고 기능
(3) 실손의료보험의 효용의 한계

5. 국민건강보험과 실손의료보험의 적용 현황
1) 국민건강보험
2) 실손의료보험

6. 국민건강보험과 실손의료보험의 관리운영체계 및 관리조직
1) 국민건강보험
(1) 국민건강보험공단
(2) 건강보험심사평가원
(3) 재원조달체계
2) 실손의료보험

7. 국민건강보험과 실손의료보험의 문제점
1) 국민건강보험
2) 실손의료보험

8. 국민건강보험과 실손의료보험 비교 표

9. 국민건강보험과 실손의료보험의 개선방안
1) 국민건강보험
2) 실손의료보험
(1) 급여·비급여 의료비 심사 일원화
(2) 공보험과 사보험의 연계를 통한 보험료 인하
(3) 보험료 차등제도 도입

10. 시사점

Ⅲ. 결론

참고문헌

본문내용

등 적용하여 본인부담금이 해당 분위의 누적액을 초과한 경우 국민건강보험공단에서 익년에 일괄로 피보험자에게 환불하고 있으므로 환불대상 금액은 약관에서 보상하는 손해에 해당하는 손해로 보기 어렵기 때문에 보험금 지급대상에서 제외하고 있다. 2015년 11월 실손의로보험 표준약관을 개정하여 보험회사가 피보험자 등에게 본인부담금 상한제 적용여부에 대해 확인을 요청할 수 있는 근거를 마련하였으나, 보험금 지급과 연관하여 강제할 수 있지는 않아 피보험자의 협조여부에 따라 정확한 분위 확인이 불가능한 경우가 많다. 확인이 불가능한 피보험자의 경우 보험회사는 실무적으로 300만원 가량을 누적액 기준금액으로 적용하여 1분위에 속하는 환자는 1분위와 8분위의 차액에 해당하는 180만원 가량의 보험금을 추가 수령하는 문제점이 있다. 이러한 소득 및 분위정보는 국민건강보험에서 데이터를 관리하고 매년 업데이트를 하고 있기 때문에 분위정보에 대한 교류가 가능하다면 보험회사에서 서베이를 통해 확인해야 하는 시간과 비용을 절감하고 정확한 보험금 규모를 확인하여 지급할 수 있으므로 보험료 인하에 기여 할 수 있을 것이다.
(3) 보험료 차등제도 도입
실손의료보험 가입자 중 보험금 수령비율은 2014년 기준 23.2%로 대다수의 가입자가 보험금을 수령한 경험이 없으며, 보험금 수령자의 1인당 연간평균 수령액은 68만원이고, 연간 300만원 이상 수령자는 전체의 4.2%에 불가하다. 실손의료보험금은 소형병원 및 근골격계 비급여 의료비에 집중되는 경향이 뚜렷하다. 대다수의 보험가입자는 보험금을 수령한 경험이 없는데도 불구하고 일부 가입자와 소형의료기관의 이해관계가 부합하여 실손의료보험의 손해율은 지속적으로 증가하고 있고, 보험료는 모든 가입자를 대상으로 인상되고 있다.
보험료 차등제도는 가입자간 보험료 부담 형평성 제고 및 손해방지 촉진 차원에서 적용될 수 있는데, 보험가입시 적용된 위험집단별 보험료를 납입하고 가입자별 보험사고 및 청구통계에 기반하여 조정함으로써 가입자는 보험금 청구실적에 상응하는 보험료를 납입하게 하는 제도이다. 즉, 무사고·무청구자의 경우 사후적으로 보험료를 할인하거나 환급하는 제도이다. 이러한 보험료 차등제도는 주요국에서 민영의료보험에 적용되고 있는데, 독일과 홍콩은 “무사고·무청구자 보험료 환급제도”로 영국과 말레이시아는 “보험금 청구 연계 보험료 할인제도”로 미국은 최소손해율제도를 통해 보험료 환급을 하고 있다.
10. 시사점
국민건강보험제도는 생활상의 질병부상에 대한 예방진단치료재활과 출산사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 항상시키고 사회보장을 증진함으로써 보험의 원리를 이용하여 의료비의 지출부담을 국민건강보험가입자 모두에게 분산시켜 국민생활의 안정을 도모하기 위한 사회보험으로서 최근 생활 수준의 향상으로 국민의 의료이용 행태가 변화되고, 중증(암) 및 만성질환으로 인한 질병치료와 첨단 의료기술의 발달 등 부담이 크게 증가됨에 따라 보장성 확대에 대한 요구도가 증가하고 있다. 이에 국민건강보험제도 변화를 살펴보고 국민건강보험 제도 변화가 의료기관에 미치는 문제점을 국립대학교병원 입장에서 국민건강보험제도와 의료환경 변화에 따른 경영전략 방안을 모색해 보았다.
국민건강보험제도 변화를 살펴보면 보장성 강화 정책으로 암중증환자 등 본인부담경감 및 본인부담상한제 실시로 환자의 급여본인부담금 인하에 따른 의료기관의 현금회전율 저하와 급여본인부담 인하로 총진료비 본인부담금 중 비급여 및 선택진료료 비율이 높게 나타남에 따른 비용부담에 대한 민원이 증가하고 있으며, 민원증가는 보건복지가족부의 현지확인 실사로도 연계 될 수 있는 이중 부담을 안고 있다.
의약분업에 외래진료 원외처방 과잉투여 약제비의 처방 의료기관에 전액환수(국민건강보험공단에서 의료기관에 지불해야할 지불금에서 삭감)하는 방식으로 처방의료기관에만 책임을 전과 하는 것은 형평성에 맞지 않으며, 제도적 측면에서 약국과 의료기관이 상호 책임을 질 수 있도록 시정되어야 할 것이다.
그리고 의약품실거래가상한제 및 치료재료상한제 등 상한가 인하시 의료기관의 인하전 구매 재고분의 차액 손실이 불가피하다. 그 외 건강보험제도 개정 및 제정시 그에 따른 의료기관의 전산개발 및 직원교육 등 다양한 자원 소모가 발생 되고 있으며, 건강보험제도 개정 및 제정시 의료기관의 약제 및 치료재료 처럼 원가 손실은 발생하지 않도록 효율적 제도 보완과, 의료기관에서는 적정재고 관리가 요구된다.
Ⅲ. 결론
지금까지 본론에서는 국민건강보험과 실손의료보험을 비교 설명해 보았다. 국민건강보험의 보장성 강화로 인하여 실손의료보험 회사가 반사이익을 얻었을 때 그것을 피보험자에게 반환해야 하는지 여부에 대한 법률문제를 검토하였다. 2017. 8. 건강보험 보장성 강화대책에 따라 국민건강보험의 보장률을 강화하는 과정에서 실손의료보험회사가 얻는 반사이익이 있다면 보험당국의 행정지도나 기초서류 변경명령을 통하여 보험료를 인하할 수 있다. 그리고 보험당국의 기초서류 변경명령 시 이미 납입된 보험료의 일부 반환도 가능할 것으로 보인다. 그러나 지금까지 기초서류 변경명령이 내려진적이 없고 현실적으로 반환해야할 보험료 산정이 쉽지 않다. 그러므로 정부가 보장성 강화로 인하여 실손의료보험회사가 얻는 반사이익을 산정하고 그에 상응하는 보험료가 인하되거나 실손의료보험 가입자에게 반환되도록 조치를 취할 수 있는 법적 근거를 마련하여야 한다.
참고문헌
건강보험론, 한국방송대 출판문화원, 2018.
배원식, 「제3보험의 이론과 실무」, 로이즈, 2017.
장길용, 오세창, 「제3보험이론」, 도서출판손사에듀, 2018.
김대환, 실손의료보험이 의료수요에 미치는 영향, 보험학회지 제98집, 2014.
김상우, 건강보험 보장성 강화 정책 평가, 국회예산정책처, 2016.
김종명, 건강보험과 실손의료보험의 새로운 관계 정립 필요성, 의료정책포럼, 2017.
금융감독원·생명보험협회·손해보험협회, 실손의료보험 길라잡이(2015) [금융감독원 외, 실손의료보험 길라잡이(2015)]
오승연, 「국민의료비 절감을 위한 실손의료보험과 비급여 의료비 개선방안」, 보험연구원, 2016.

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