외상성 경막하출혈(Traumatic subdural hemorrhage) 간호과정 A+자료

소개글

외상성 경막하출혈(Traumatic subdural hemorrhage) 간호과정 A+자료에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 서론
1. 개요

Ⅱ. 자료 및 방법
1. 입원기간
2. 병동
3. 대상
4. 연구방법

Ⅲ. 문헌고찰
1. 정의
2. 원인
3. 증상
4. 치료
5. 간호

Ⅳ. 간호과정
1. 간호사정
2. 진단적 검사
3. 약물요법
4. 간호진단
5. 간호진단 적용

Ⅴ. 결론 및 제언

VI. 참고문헌

본문내용

aspiration이 의심되면 feeding을 즉시 중단한다.
호흡음을 청진한다.
Nebulizer를 시행한다.
간호수행
LOC를 매 시간 사정하고 기록하였다.
호흡음, 호흡 수, 객담의 생산의 호흡양상을 매 시간 체크하였다.
V/S을 매 시간 사정하였다.
필요시 구강 및 기도 분비물 suction을 시행하여 기도를 깨끗하게 유지하였다.
Feeding 시 대상자의 상체를 상승 시키는 체위를 취하여 흡인을 방지하였다.
Feeding 시 천천히 중력에 주입하고 남은 양을 체크하고 기록하였다.
매일 호흡음을 청진하였다.
규칙적으로 Nebulizer를 시행하였다.
이론적 근거
LOC는 음식과 침의 섭취에 영향을 준다.
흡인시 호흡수, 객담의 양이 증가하고 호흡음이 감소한다.
V/S은 환자의 상태 변화를 가장 빠르게 감지할 수 있는 객관적 자료이자 간호사가 환자 상태를 판단할 수 있는 가장 기본적인 사정 도구이다.
흡인을 시행하여 기도를 청결하게 유지한다.
high Fowler\'s position은 소화를 돕고 aspiration을 예방한다.
Feeding 시 빠른 속도의 주입은 장경련을 일으킬 위험이 있고 소화를 방해 한다.
대상자가 섭취가능한 양을 파악하여 구토와 aspiration을 예방한다.
흡인이 일어나면 비정상적인 호흡음이 청진된다.
Nebulizer은 호흡기 질환의 치료를 위해 에어로졸 형태로 만든 약물을 흡입하여 직접 폐로 전달하는 치료법이다.
간호평가
흡인이 발생하지 않았다.
대상자의 v/s은 정상 법위에 있다.
호흡기 분비물은 깨끗하고 묽으며 악취가 없는 상태를 유지하고 있으며 양의 증가도 나타나지 않았다.
청진 시 비정상적인 호흡음이 발견되지 않았다.
간호진단
뇌손상과 관련된 사고과정장애
수집된 자료
주관적 자료
“우...어...”
“남편이 혼수상태에서 깨어나지 않을까봐 걱정이에요“
객관적 자료
사람, 시간, 장소에 대한 지남력 모두 없음
GCS 의식수준 사정 결과 total 3점으로 coma 상태임.
간호목표
장기 목표
대상자는 퇴원 전까지 의식수준이 호전될 것이다.
단기 목표
1. 대상자는 2주 이내에 국소적 동통에 반응할 수 있다.
2. 대상자는 한 달 이내에 GCS 점수가 total 8점 이상일 것이다.
간호계획 및 수행
간호계획
활력징후를 측정하고 신경학적 검사를 실시한다.
의식수준을 사정한다.
시간, 장소, 사람의 지남력을 계속적으로 교육한다.
간호수행
환자의 활력징후를 2시간마다 측정하였다.
4시간마다 GCS 평가도구를 이용하여 의식수준을 평가하였다.
지남력을 평가하면서 계속적으로 언제인지, 여기가 어디인지, 내가 누구인지에 대해서 교육하였다.
이론적 근거
활력징후를 통해 대상자의 건강 상태 변화를 발견할 수 있다.
Glasgow coma scale은 의식장애의 수준을 눈뜨기, 언어, 운동의 3가지 기능마다 4~6단계로 기재하는 방법이다.
올바른 지남력을 갖기 위해서는 의식, 사고력, 판단력, 기억력, 주의력 등이 유지되어야 하는 것이 필요하다.
간호평가
대상자는 GCS 사정 결과 total 7점이 체크되었다.
대상자는 국소적 동통에 반응하였다.
사람에 대한 지남력이 있었다.
때때로 obey가 되었다.
간호진단
부동과 관련된 피부통합성 장애의 위험성
수집된 자료
주관적 자료
“으..어..”
“계속 누워만 있어서 엉덩이에 상처가 날까봐 걱정이에요“
객관적 자료
coma 상태로 스스로 움직일 수 없음
피부의 탄력성이 저하됨
장기간 부동 상태임
침구가 조금 구겨져 있음
시트에 배뇨함
braden scale이 14점으로 중위험에 해당함
간호목표
장기 목표
대상자는 퇴원까지 욕창과 관련된 증상이 관찰되지 않는다.
단기 목표
매일 침구의 주름이나 부스러기가 없도록 관리한다.
한 달 이내로 braden 욕창사정 도구가 19점 이상으로 측정된다.
간호계획 및 수행
간호계획
욕창 예방 간호를 실시한다.
욕창 부위의 압박을 관리한다.
피부 상태를 관찰한다.
피부 손상을 조절한다.
간호수행
욕창 예방을 위해 매 1~2시간 마다 계속적으로 적절하게 체위를 바꾸어주었다.
air mattress를 적용하였다.
발진과 염증이 있는 피부를 관찰하였다.
가려운 곳에 로션을 발라주었다.
이론적 근거
잦은 체위 변경은 한 부위에 지속되는 압력을 제거하여 욕창을 예방해준다.
air mattress는 압력을 줄이고 피부 혈액 순환에 도움을 준다.
대상자의 피부를 관찰하고 이를 기록하며, 변화가 있을 시 즉시 치료에 임하게 할 수 있다.
로션이나 냉찜질은 가려움증을 감소시킬 수 있다.
간호평가
대상자는 피부 손상이 일어나지 않았다.
대상자의 침상은 깨끗하고 주름이 없으며 건조한 상태이다.
braden 욕창사정 도구가 19점으로 측정되었다.
Ⅴ. 결론 및 제언
대상자의 기도흡인의 위험성은 분비물이 깨끗하고 묽으며 악취가 없는 상태를 유지하고 있으며 양의 증가도 나타나지 않아 해결되었다. 피부통합성 장애의 위험성은 피부 손상이 일어나지 않고 침상이 깨끗하고 주름이 없게 유지되어 원활히 해결되었다. 사고과정장애는 GCS 사정 결과 total 7점이 체크되었고 국소적 동통에 반응할 수 있어 부분적으로 해결되었다.
SICU를 처음 갔을 때에는 과연 여기서 내가 할 수 있는 일이 있을까 하며 걱정했는데 1시간마다 모든 환자들의 활력징후를 측정하고 주기적으로 체위변경을 실시하며 간호사 선생님들을 보조 하는 등 생각보다 할 일이 많아서 놀랐다. 또한 앉지 못하고 8시간 내내 서있는 것은 육체적으로 너무 힘들었다. 하지만 이것도 간접적으로 간호사 선생님들의 힘듦을 경험할 수 있는 기회였다고 생각한다. 그리고 병동에서 볼 수 없었던 중심정맥관 삽입, A-line 삽입, 기관절개술 등을 보고 느낄 수 있어서 소중한 경험이 된 것 같다.
※ 참고문헌
황순옥 외,「성인간호학 하권」, 현문사(2018), p378~543
이향현 외,「성인간호학 2권」, 수문사(2007), p232~243
유혜정,「간호사 핵심요약집 성인간호학2」, 에듀팩토리(2017), p292~375
성미혜 외 3명, 「간호과정의 적용」, 수문사(2015), p.235~242, p.306
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