성인간호학 ICU case study, stomach cancer 간호과정2개

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목차

Ⅰ. 서 론
1. Stomach cancer
2. colon

Ⅱ. 본론
1. 간호사정
1) 일반적 간호정보
2) 건강력
3) 수술력
4) 임상검사
5) 약물요법

2. 간호진단

Ⅲ. 결론
1. 간호과정

본문내용

떨림, 발진, 호흡곤란 등)이 나타나면 투여를 즉각 중단할 것
세프트리악손과 이 약을 포함한 정맥 칼슘 함유 제제를 동일한 주입용 기구를 사용하여 동시에 투여해서는 안됨
Dextrose 50% inj 100ml/50mg
IV
1
비타민 및 영양제류
1. 고칼륨혈증, 순환허탈, 저혈당시의 에너지 보급
2. 심질환(G,I,K요법) 그 외 수분, 에너지 보급
3. 약물ㆍ독물 중독
포도당 함유제제를 정맥주사하는 환자는 치아민(비타민 B1 )소모율이 높기 때문에 순간적으로 치명적인 치아민 결핍을 초래할 가능성이 있음
Potassium Chloride 40 inj 40mEq/20ml/amp
IV
1
혈액대용제
1. 저칼륨혈증(이뇨제 투여후의 저칼륨혈증 포함)
2. 디기탈리스 중독
금기증
1) 이 약의 성분에 과민반응 병력이 있는 환자
2) 칼륨 축적을 일으킬 수 있는 신부전, 선천성 심부전, 부신기능장애 환자
3) 급성 탈수증 또는 광범위한 조직손상 환자
4) 소화기계 장애나 협착
5) 심장비대 환자중 식도에 압박을 받고 있는 환자
6) 심장수술 후의 환자
7) 고칼륨혈증 환자
5) 약물요법
간호진단
1
침습적처치와 관련된 감염위험성
2
부동과 관련된 피부손상위험성
3
수술과 관련된 출혈위험성
4
약물과 관련된 혼돈
2. 간호진단
Ⅲ. 결론
간호진단
침습적 처치와 관련된 감염위험성
날짜
9/17
간호사정
S-data
none
O-data
- Rt. JVC C-line
- Lt. arm IV route 1ea
- Rt. radial A-line
- J-P drain 3ea (Lt. pelvic, Lt. sp, wound)
- Foley catheter 16Fr
- lab 결과 9/17 wbc(▲18.04) Neu%(▲75.1) Neu#(ANC) (▲15.51)
간호목표
대상자는 수술부위에 감염증상이 없다.
간호계획 및 수행
이론적 근거
1. 환자 접촉 전, 후에 손씻기를 철저히 한다.
미생물 전파를 방지하기 위함.
2. q 1hr V/S check한다.
감염 시 혈압, 맥박, 호흡, 체온이 증가함.
3. 매일 LAB 검사를 하여 모니터링 한다.
WBC가 전체적으로 상승하는 것은 감염의 증상을 나타냄.
4. 수술 부위 및 침습적 처지가 이루어진 부위의 감염징후(발열, 발적, 종창, 부종, 압통,　빈맥)를 매일 확인한다.
상처 부위의 발적, 부종, 배액 등은 육안으로 관찰할 수 있는 감염 증상임으로 주의 깊게 관찰해야 함.
감염 발생 시 통증이 있고 열이 나며 부음.
5. 수술 부위 및 관 삽입 부위에 삼출물이 있는지 매일 확인한다.
- 수술 부위 및 관 삽입 부위 삼출물 확인함
cath 삽입부위 dry함
- 삽입 부위 film dressing 시행함 (필요 시 dressing 교환함)
수술 부위에 고인 체액이나 혈액은 감염을 일으키거나 상처치유를 방해함.
감염발생 시 농양과 같은 삼출물, 악취, 발적 등 이상 징후가 나타날 수 있음.
[J-P drain]
6. J-P 배액 양상(배액양, 색깔, 투명도)을 매일 관찰한다.
9/16
9/17
9/18
Lt. SP
bloody
sanguinous
sanguinous
Lt. Pelvic
bloody
sanguinous
sanguinous
Wound
bloody
sanguinous
serosa foam
7. 배액관 삽입부위 dressing상태를 매일 확인한다.
삽입부위 dry함
8. 배액관 삽입부위를 무균적으로 소독한다.
음압과 개방성을 확인하여 배액이 잘 되고 있는지 관찰한다. (농성, 비장액성, 냄새 있는 분비물 증가는 감염을 나타냄.)
감염 여부를 확인하기 위함.
철저한 무균술의 시행은 감염 위험성을 줄여줌.(감염원과의 접촉 차단)
[Folet-cath]
9. 유치도뇨관을 통한 소변(배뇨가 원활하게 이루어지고 있는지, 소변색, 냄새, 침전물 유무 등)을 관찰한다.
urine normal하며 clear함
10. 소변백의 위치와 요도 외부 청결 상태를 확인한다.
-소변주머니 위치는 방광보다 낮게 위치하도록 함
감염 여부를 확인하기 위함.
소변의 정체되는 경우 감염이 발생할 수 있음.
소변의 역류로 인한 상행성 감염의 위험을 방지하기 위함.
11. 모든 관은 꼬이거나 접히지 않도록 주의한다.
배액이 원활하게 이루어지면 감염위험성도 낮아짐. 막히거나 꼬인 관은 감염 위험 높임.
간호평가
대상자는 전실 시까지 감염의 징후를 보이지 않았다.
1. 간호과정간호진단
부동과 관련된 피부손상위험성
날짜
9/16
간호사정
S-data
none
O-data
의식수준 저하 GCS 12점, stupor
사지 신체보호대 적용중임
Braden scale 10점으로 욕창 고위험군
간호목표
대상자는 피부 손상이 발생하지 않는다.
간호계획 및 수행
이론적 근거
피부의 색, 습도, 탄력도를 사정한다.
- 욕창발생가능성이 높은 부위는 자주 관찰함.
대상자의 피부를 관찰하고 이를 기록하며, 변화가 있을시 보고하여, 즉시 치료에 임하게 함.
2. 2시간마다 position change를 실시한다.
잦은 체위변경은 한 부위에 지속되는 압력을 제거하여 욕창을 예방하기 위함.
3. 체위 변경 시 back rubbing을 조심스럽게 실시한다. (뼈 돌출 부위 마사지 피함)
마사지로 혈액순환을 촉진시키면 효과적임.(뼈 돌출 부위 마사지는 이미 있는 연조직의 손상을 악화시킴)
4. 피부를 깨끗하고 건조하게 유지한다. 특히 대변으로 더럽혀질 때마다 순한 세척제를 사용하여 깨끗이 씻는다.
오염물질에 접촉을 줄여 감염 및 피부가 연화되는 것을 예방할 수 있음.
5. 침상시트는 깨끗이 유지하고 구김이 없게 한다.
깨끗하고 안전한 환경을 제공하는 것은 피부 통합성 회복에 도움을 줌.
6. 뼈 돌출부위에 베개와 같은 도구를 덧대어 압력을 완화시킨다.
욕창은 뼈 돌출 부위에 호발 하므로 유의해야하며, 베개를 적용할 경우 압박을 덜어 줌.
간호평가
대상자는 전실 시까지 피부가 깨끗하고 건조하게 유지되었고, 피부손상이 없었다.
참고문헌
- 황옥남 등(2018), 성인간호학 상권 제 7판, 서울: 현문사
김조자 등(2017), 비판적 사고를 적용한 간호과정, 경기도 파주: 수문사
약학정보원

키워드

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