여성간호학실습 케이스스터디 (자궁경부상피내암 CIS) [간호진단 및 간호과정 2개]

소개글

여성간호학실습 케이스스터디 (자궁경부상피내암 CIS) [간호진단 및 간호과정 2개]에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 간호 사정 도구
2. 간호사정
3. 신체검진
4. 임상 검사결과 보고
5. 진단검사
6. 사용 약물 보고
7. 간호과정
8. 퇴원개요
9. 참고문헌

본문내용

객관적 자료
12/12일 TAH&appendectomy 함.
PCA 유지 중에 있음.
얼굴을 찡그리고 있음.
통증척도로 사정(NRS)
12/12
12/12
12/12
Scale
6
3
3
빈도
급성
간헐적
위치
복부
복부
복부
양상
욱씬, 당기는듯
쑤심
쑤심
Nursing
Diagnosis
수술한 부위와 관련된 통증
Nursing
Planning
Goal/
expected outcone
간호목표: 대상자의 통증이 완화된다.
<기대되는 결과>
-수술부위 통증이 많이 나아졌다고 말로 표현한다.
-활력징후가 정상 범위를 유지한다.
-통증사정 척도가 0점으로 감소한다.
-대상자는 편안한 표정으로 가벼운 운동과 같은 활동을 할 수 있다.
Nursing
order
-통증의 양상, 부위, 정도 등을 사정한다.
(통증의 정도를 사정하여 그에 알맞은 중재를 할 수 있다.)
-필요시 진통제를 투여하고 약물의 효과와 부작용을 관찰한다.
(진통제 대상자의 통증을 경감시켜 줄 수 있다. )
-활력징후를 8시간마다 측정한다.
(통증으로 인해 호흡이나 맥박, 혈압이 증가할 수 있다.)
-PCA의 사용 방법에 대해 설명한다.
(자가 진통제는 효과적으로 통증을 감소시켜주며 정확한 PCA사용으로 통증 을 완하시킬 수 있다.)
-복강내압의 상승을 막기 위해 적절한 체위를 취하도록 교육한다.
(복강내압의 상승은 통증을 악화시킬 수 있다.)
-통증에 대한 감정을 대상자가 말로 표현하도록 격려하고 정서적으로 지지한다. (감정을 표현함으로써 불안을 감소시킬 수 있다.)
-통증완화의 방법으로 심호흡을 시행한다.
(심호흡은 긴장을 풀어주고 무기폐와 같은 합병증을 예방할 수 있다.)
-침상 활동 시 수술 부위를 지지하는 방법을 설명한다.
(수술 봉합 부위에 압력이 가해지지 않도록 한다.)
Nursing
Implementation
-통증의 양상, 부위, 정도 등을 사정했다. (By RN)
-환자가 통증을 많이 호소할 경우 진통제를 투여했다. (By RN)
(Fentanyl PCA사용중이며, 진통제로 keromin이 투여되었다.)
-활력징후를 6시간마다 check하고 이상 소견 시 보고하였다.(By SN)
-PCA의 사용방법을 설명하고 과용량 사용하지 않도록 설명하였다.
(대상자에게 적어도 15분의 간격을 두고 통증이 심할 시에는 버튼을 누르면 진통제가 투여된다고 설명하였고 대상자가 PCA를 올바르게 적용하고 있는지를 관찰하였다.) (By RN)
-심호흡과 조기이상을 격려했다. (By RN)
-기침 할 때 수술 부위를 지지하도록 권장하였다.(By RN)
-복부긴장도를 줄이기 위해 반좌위를 취해 주었고, 대상자가 편안한 체위를 취할 수 있도록 도왔다. (By RN, SN)
Nursing
Evaluation
-통증 정도가 감소되고 괜찮아졌다고 말했다.
-BP:110/70mmHg, P:72회/min
-통증사정 척도(NRS)의 점수가 0점으로 감소하였다.
12/13
12/13
12/14
12/14
Scale
1
1
1
0
빈도
간헐적
간헐적
간헐적
위치
복부
하복부
복부
양상
쑤심
당기는듯, 쑤심
쑤심
-통증이 심할 경우 PCA를 스스로 사용했다.
-움직일 때 표정을 찡그리지 않고 걸어서 운동하는 모습은 거의 볼 수 없었다.
(잘 움직이지 않으심)
-> 위와 같은 결과로 대상자의 통증이 완화되었으므로 목표를 부분 달성하였다.
1. 수술한 부위와 관련된 통증
Date
2017년 12월 12일 ~ 12월 13일
Sign&Symptom
(Subjective
/Objective Data)
주관적 자료
“ 움직일 때마다 수술부위가 아파요.. ”
“ 아프니깐 거의 침대에 누워있어요..”
객관적 자료
-12/12 TAH&Appendectomy 시행함
- 침상에 누워있으면서 얼굴은 찡그린 표정
- 거의 침상에 하루 종일 누워만 있음
Nursing
Diagnosis
수술부위 통증과 관련된 신체적 기동성 장애
Nursing
Planning
Goal/
expected outcone
간호목표:
- 12월 15까지 대상자의 기동성이 증가된다.
- 12월 15일까지 대상자의 침상이동 및 보행 횟수가 증가한다.
Nursing
order
-통증 및 기동성 양상을 사정한다.
(객관적인 자료로 사정하여 평가하는데 이용한다.)
-불편감을 표현하도록 격려한다.
-2시간마다 체위를 변경하고 침대에서 내려올 때 지지해준다.
-점진적으로 기동성을 증진시킨다.
-통증을 견딜 수 있는 범위 내에서 최대의 기동성을 유지시킨다.
-필요시 운동 전에 진통제를 투여한다.
( 진통제는 통증을 완화시켜준다. )
-운동부족으로 나타나는 신체적 합병증에 대해 설명한다.
( 심박출량과 조직의 혈액순환을 유지시키는데 도움이 된다. 장기간 부동으로 인한 합병증을 예방할 수도 있다.)
Nursing
Implementation
- 매일 대상자의 통증 및 기동성 양상을 확인한다.(By SN, RN)
(통증 사정을 확인하고 기동성이 있는지 없는지 관찰하였다.)
- 대상자의 불편감을 말로 표현하도록 하였다(By SN)
(대상자와 대화하면서 통증이 있는 게 제일 불편한데 움직일 때도 아프다고 말하여 말로 표현하도록 하였다.)
- 운동의 중요성을 교육하고 운동을 도와드린다.(By SN/RN)
(조기이상을 격려하고, 화장실 갈 때나 도와드리려고 하긴했지만 혼자 하실 수 있다고 하여 뒤에서 따라갔다.)
- 필요시 진통제를 투여한다.(By RN)
(진통제 keromin을 투여하였다.)
- 운동부족으로 나타나는 신체적 합병증에 대해 설명하였다.(By SN)
Nursing
Evaluation
-12월 15일 대상자의 기동성이 증가되었다.
-12월 15일 3번 정도 자리에서 움직여서 병동 내 왔다갔다 하는 모습 볼 수 있었다.
-> 위와 같은 결과로 대상자의 기동성이 증가되었으므로 목표 달성하였다.
2. 수술부위 통증과 관련된 신체적 기동성 장애
8. 퇴원개요
-아직 퇴원 이야기 없음.
9. 참고문헌
- 여성건강간호학Ⅱ/이영숙 외/ 현문사.
- NANDA 간호진단과 중재가이드/김강미자 외 10명/현문사
- 드러그 인포
- 서울대학교병원 의학검색
- 간호사를 위한 검사이야기/의학서원

키워드

여성간호학,   여성간호학실습,   CASE,   케이스,   상피내암,   CIS,   간호진단,   간호과정