중환자실 케이스 스터디

소개글

중환자실 케이스 스터디에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 개인력

2. 건강력

3. 증상 ․ 증후

4. 진단을 위한 검사

5. 처치

6. 특이사항

7. 식이

8. 약물

9. 간호중재

본문내용

ion(12/20 10:20)
가래 끊는 소리가 들리나 제대로 가래를 뱉지 못함.
BT 38°C이상 상승함.
땀을 많이 흘리며 힘들어하는 모습이 보임
산소공급변화와 관련된 가스교환장애
환자는 12월 20일 20시까지 Saturation이 98%이상을 유지할 것이다.
저산소증의 상태를 감시한다.
V/S, ABGA, EKG monitoring
체위변경을 2시간마다 실시한다.
기침을 하도록 격려하고 타진을 하여 객담 배출을 도와준다.
가습기를 공급한다.
suction을 실시한다.
호흡하기 편한 체위를 제공한다.
Ice bag을 공급하여 체온을 내려 산소소모량을 줄이도록 한다.
의사의 지시대로 Intubation을 준비한다.
환자는 12월 20일 저녁에 다시 Intubation한 후 Saturation이 98%이상을 유지하였다.
주 관 적 자 료
“죽겠다.” “힘들다”라고 표현함.
객 관 적 자 료
간호진단
목 표
간 호 중 재
평 가
침상안정중임.
Endotracheal tube를 빼려고 시도하여 억제대를 사용하여 묶어두어 체위변경이 어려움.
부동과 관련된 욕창
환자는 욕창이 발생하지 않을 것이다.
ROM exercise를 시행한다.
피부의 발적, 물집, 부종등을 관찰한다.
적어도 2시간마다 position change와 back massage를 실시한다.
Air mattress apply
대변 처리시에 피부를 건조하게 유지한다.
DuoDERM apply
욕창 부위는 8시간마다 드레싱한다.
환자는 욕창이 발생하지 않았다.
◈ 환 자 현 황 4 ◈
1. 개인력
이름 : 이OO 성별 : M
나이 : 75세 입원날짜 : 2004년 10월 19일
진단명 : pneumonia
AMI(acute myocardiac infarction)
Parkinson's disease
2. 건강력
1) 현병력 : 2004년 10월 18일경 fever, coughing 심하여 local 경유하여 폐에 물찼다는 이야기를 듣고 본원 권유받아 입원함.
(1) C.C : fever, coughing, dyspnea
(2) 의식상태 : Deep Drowsiness상태이나 보호자와의 면담시에는 Alert한 반응을 보이심.
(3) 배설 배변 양상 : 배설-foley catheter insert하심.
배변-침상배설
(4) 운동양상 : 오른쪽 손을 쓰지 못함.
(5) 피부상태 : 오른쪽 허벅지 아래에 ecchimosis 있음.
(6) 호흡양상 : tracheal tube insertion 하여 ventilator SIMV mode로 호흡하심.
2) 과거력
① 30년 전 tuberculosis 앓은 경험이 있고 완치되었음.
② 5년 전 세브란스 병원에서 hydrocephalus로 뇌수술을 하심.
③ 1년 전 영동 세브란스 병원에서 손의 인대가 늘어나 손 수술을 받으심. 수술 후 오른쪽 손을 쓰지 못함.
④ Parkinson's disease진단 받음.
⑤ DM
3. 증상 증후
① fever, coughing ② sputum
③ chest pain 호소하심. ④ tremor
⑤ 말초에 부종이 있음. ⑥ awkeness
⑦ dyspnea
4. 진단을 위한 검사
-EKG상에서 AMI 나타남.
-sputum cuture에서 klebsiella pneumonia로 진단 받음.
-Routine rab
-Chest X-ray상에서 pneumonia
5. 처치
-BP check Q 1hrs -ROM exercise
-TPR check Q 1hrs -Air mattress apply
-pulse Oxymetry -I/O check Q 1hrs -EKG monitoring -foley tube dressing
-position change with Massage -Central line simple dressing
-억제대 사용
6. 식이
L-tube-당뇨식(1200kal) 특밈
7. 약물
약 명
복용방법
작 용
투 약 기 간
Ulcermin
po
제산제
12/18~
Astrix
po
항응혈제, 항응고제. 섬유소용해제
12/18~12/19
Lipitor
po
고지혈증치료제
12/18~
Rivotril
po
항전간제
12/18~
Isoket retard
po
혐심증 치료제
12/18~
Madopar
Celance
Motilium-M
po
항파킨슨 용제
12/18~
Curan
po
제산제
12/18~
Mucosten
IV
진해거담제
12/18~
Diflucan
IV
항진균제
12/18~
Corticap
IV
코르티코스테로이드 호르몬제제
12/18~
Tienam
IV
항생제
12/18~
10% D/W + K-40 +
Novolin-R + Beecom hexa + Cantan + Magnesin + Na-40
IV
영양공급, 각종 전해질 및 비타민 공급
12/18~
Vancomycin + N/S 100ml
IV
항생제
12/18~
8. 간호중재
자 료
간 호 진 단
목 표
간 호 중 재
평 가
오른쪽 다리와 손에 ecchimosis 있음.
Deep Drowsiness한 의식상태임.
간호사나 보호자에게 acting out을 하려함.
자신의 불만을 표현하려고 팔을 마구 흔듬.
질병과 관련된 신체손상의 위험성
환자는 병동 내에서 외상을 입지 않을 것이다.
억제대를 사용하여 대상자가 acting out을 하지 않도록 한다.
침상정리 시에도 주의 깊게 환자를 관찰한다.
환자의 불만을 다른 방법으로 표현 할 수 있도록 한다.
side rail을 올려주며 수시로 확인한다.
보호자와의 명담 시에도 주의 깊게 관찰한다.
환자는 병동내에서 외상을 입지 않았다.
자 료
간 호 진 단
목 표
간 호 중 재
평 가
침상안정상태임.
억제되어 있어 자유로운 체위변경이 불가능 함.
부동과 관련된 피부 손상의 위험성
환자는 욕창이 발생하지 않을 것이다.
ROM exercise를 시행한다.
피부의 발적, 물집, 부종등을 관찰한다.
적어도 2시간마다 position change와 back massage를 실시한다.
Air mattress apply
대변 처리시에 피부를 건조하게 유지한다.
환자는 욕창이 발생하지 않았다.

키워드

B-viral L/C,   Alcoholic L/C,   pneumonia, Laryngeal Ca.,   AMI(acute myocardiac infarction)