지주막하 출혈(SAH) case study

소개글

지주막하 출혈(SAH) case study에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 서론

Ⅱ. 문헌 고찰
1. 뇌동맥
2. 지주막하 출혈(Subarachnoid Hemorrhage: SAH)

Ⅲ. 자료수집
1. 일반적 사항
2. 건강력
3. 임상 검사
4. 진단 검사
5. 경구, 비경구 투약과 정맥 주입

Ⅳ. 간호과정
#1. 기관지 분비물과 관련된 기도개방유지 불능
#2. 장기부동과 관련된 피부손상의 위험성
#3. 뇌출혈과 관련된 고체온

Ⅴ. 참고문헌

본문내용

위를 중심적으로 사정한다.
<치료적 계획>
② 2시간 마다 뼈 돌출부위를 중심으로 back care(massage)를 한다.
③ back care시 마다
등을 alcohol로 cooling 시켜주고 건조하게 유지시켜준다.
(발열이 있음.)
④ back care시 마다 sheet에 주름이 생기지 않도록 펴준다.
⑤ 1시간 마다 대 소변을 보았는지 기저귀를 사정하고, 대 소변을 보았다면 기저귀를 갈아준다.
⑥ 2시간마다 체위를 변경해준다.
⑦ 욕창방지 metress와 손 베개를 사용한다.
① 피부 시진을 통해 욕창 발생의 위험성을 감소시킬 수 있는 간호중제를 설계하고, 수행결과를 평가하는데 필요한 정보를 얻을 수 있다.
② back massage는 혈액순환을 촉진하여 욕창을 예방해준다.
③ alcohol은 휘발성 액체로 피부로부터 열을 빼앗아 가고, 피부를 건조하게 한다.
④ sheet에 주름이 있으면 장기부동 대상자의 피부에 자극을 주어 욕창을 유발할 수 있다.
⑤ 배설물을 오래 방치해 두면 세균이 성장할 수 있어 피부손상의 위험이 있다.
⑥ 한 부위에 압력이 지속적으로 가해지면 피부손상 및 욕창이 발생할 수 있다.
⑦ 압력을 감소시켜 주는 기구는 피부손상 및 욕창을 예방해 줄 수 있다.
① back care시 마다 대상자의 피부를 사정하였으나, 욕창은 없었고 6/2 관찰되었던 불그스름함은 back massage와 alcohol cooling을 해주고 나서 6/3부터는 관찰되지 않았다.
② 2시간 마다 back care를 시행하였다.
③ back care시 마다 등을 alcohol을 바르고 부채질을 해주어 cooling시켜주었다.
④ back care시 마다 sheet에 주름이 생기지 않도록 펴주었다.
⑤ 1시간 마다 기저귀를 사정하고 대 소변을 보셨으면 엉덩이를 깨끗이 닦고 기저귀를 갈아드렸다.
⑥ 2시간 마다 체위변경을 하였다.
⑦ 욕창방지 metress를 사용하고 손 베개를 사용하였고, 시트를 이용해 대상자를 elevation시켰다.
① 대상자의 피부는 깨끗하고 건조하게 유지되었다.
② 대상자는 피부손상과 관련된 발적의 증상을 보이지 않았다.
#3. 뇌출혈과 관련된 고체온
간호사정
간호목표
간호계획
이론적 근거
간호수행
평가 및 재사정

① 체온이 38℃이상으로 올라가는 것이 하루에 1번 이상 관찰된다.
② 대상자의 얼굴이 붉은 색을 띤다.
<장기목표>
대상자는 정상 체온범위를 유지한다.
<단기목표>
① 체온이 37.5℃이하로 유지된다.
② 대상자 얼굴의 홍조가 사라진다.
③ 대상자는 탈수증상을 나타내지 않아, 피부와 점막이 촉촉하게 유지된다.
<진단적 계획>
① 대상자의 V/S을 2시간 마다 측정한다.
② 이마의 열감, 발한, 구강건조, 오한 등의 발열의 증상이 있을 때 추가적으로 체온을 측정한다.
③ 매일 대상자의 피부색의 변화를 사정한다.
<치료적 계획>
④ 발한에 의한 탈수를 예방하기 위해 수액을 IV로 공급한다.
⑤ 처방에 따라 Tylenol을 투약한다.
(38℃이상일 때 4mg투약)
①② 지속적인 관찰을 통해 신속하게 문제를 확인하고 해결 할 수 있다.
③ 체온이 상승하면 피부에 발적이 나타날 수 있다.
④ 발한에 의한 과도한 수분 손실은 탈수를 유발할 수 있다.
⑤ Tylenol은 acetami nophen제제로 해열, 진통, 소염작용을 한다.
①② 대상자의 V/S을 2시간 마다 측정하고, 발열의 증상이 있을 때 추가적으로 체온을 측정하였다.
날짜
시간
BP
T
P
R
6/2
8AM
150/ 90
38.2
130
30
10AM
147/ 82
38.1
134
28
10:30AM
-
37.8
-
-
12PM
155/ 72
37.4
126
24
2PM
160/ 110
37.6
130
20
4PM
130/ 72
37.2
138
24
6/3
8AM
130/ 96
37.5
130
20
10AM
142/ 100
37.6
134
24
12PM
148/ 87
37.7
126
28
2PM
143/ 83
38.4
130
28
2:30PM
-
38.0
-
-
3PM
-
37.9
-
-
4PM
139/ 60
37.4
138
36
6/4
8AM
130/ 68
37.7
134
20
10AM
145/ 75
37.5
144
24
12PM
150/ 97
38.9
138
28
12:30PM
-
38.8
-
-
1PM
-
38.5
-
-
2PM
146/ 100
38.6
140
30
2:20PM
-
38.0
-
-
4PM
140/ 84
37.6
130
28
6/5
1PM
140/ 96
37.0
100
22
3PM
135/ 84
37.4
92
24
5PM
134/ 72
37.4
114
20
7PM
152/ 100
37.5
120
20
9M
144/ 76
37.2
116
28
2일, 3일, 4일에 각각 1차례씩 체온이 38℃이상으로 올라가 간호사 선생님께 보고 드렸다.
③ 매일 대상자의 피부색의 변화를 사정하였다.
- 열이 떨어지고 나서는 얼굴의 홍조가 나타나지 않았다.
④ 선생님께서 처방에 따라 SD fluid를 10gatt로 정맥 주입하는 것을 관찰하였다.
⑤ 체온이 38℃이상일 때 담당선생님께서 처방에 따라 Tylenol을 투약하는 것을 관찰하였다.
① Tylenol 투약 후 체온이 37.5℃이하로 내려갔고, 5일에는 체온이 37.5℃이하로 계속 유지되었다.
하지만 뇌손상으로 인한 central fever이므로 계속적인 observation이 필요할 것이다.
② 열이 떨어지면서 얼굴의 홍조가 사라졌고 오한도 나타나지 않았다.
③ 대상자는 탈수증상을 나타내지 않았고, 피부와 점막이 알맞은 수분을 유지하여 촉촉하였다.
Ⅴ. 참고문헌
- 성인간호학Ⅱ(2007), 서문자 외, 수문사
- 해리슨 내과학(Harrison's Principles of Interal Medicine, 2006), 대한내과학회, MIP
- 기본간호학 Ⅰ,Ⅱ(2007), 손정태 외, 현문사
- 최신 기본간호학(2001), 김명자 외, 현문사
- 신경학(2007), 대한신경과학회, 군자출판사
- 신경학(2005), 서울대학교 의과대학, 서울대학교 출판부
- www.kimsonlie.co.kr (약전)

키워드

지주막하 출혈,   뇌출혈,   SAH,   신경외과 case study,   NS