SAH( Subarachnoid hemorrhage )- 지주막하 출혈 환자 케이스 간호 진단 간호 중재

본문내용

특히 체온이 상승하고 빈맥및 빈호흡등이 나타날 수 있다.
-침습적이기 때문에 감염이 쉽게 일어 날 수 있다.
-도뇨관에서 가장 감염이 쉽게 일어난다.(방광은 균이 자라는데 가장 좋은 환경이므로 주의해야함)
-손씻기는 균의 전파를 막는 가장 기본적인 수행이다.
-염증시 열감과 배농액이 있으며 검사상 WBC와 ESR이 상승한다.
간호진단
감각 및 지각장애와 관련된 신체 손상 위험성.
진단번호
#29
진단일시
12월 21일
평가일시
12월 27일
관련요인
증상
간호목표
-감각장애
-의식수준 변화
-불안정(정서변화)
-의식수준: drowsy
-침습적인 처치를 뜯어내려고 함.
-irritable하게 침대에서 자꾸 일어나려고 함.
-환자는 손상부위가 없다.
간호계획
간호수행
평가
합리적 근거
-낙상의 위험성 예방하기 위해서는 항상 Side rail을 올려야 한다.
-억제대 착용
-영양을 충분히 제공한다.
-약물투여시 부작용등이 나타나는지 확인한다.
-진정제를 투여한다.
-bed 정리나 마사지할 때 등 필요시에만 Side rail을 내리고 수행이 끝나면 항상 올려야 한다.
-환자가 불안정하면 진경제등을 투여한다.
-적절한 열량을 제공 하여 면역이 떨어지지 않도록 한다.
-환자는 손상 부위가 없다.
-환자는 전보다 안정상태이다.
-Side rail을 올려 낙상의 위험성을 감소시킨다.
-진경제를 투여하여 환자를 진정시켜 신체적 손상을 예방 할 수 있다.
-적절한 영양을 제공 받아야만 신체적으로 손상을 감소시킬 수 있다. 면역력 또한 증가 시킬 수 있다.
간호진단
외상 및 억제대 착용과 관련된 피부손상
진단번호
#38
진단일시
1월 17일
평가일시
1월 24일
관련요인
증상
간호목표
-구타로 추정되는 입원동기
-억제대 착용
-억제대 착용 부위에 홍반및 열감
-오른손가락 끝 부분 찢어져 벌어짐.
-온몸 구석 멍이듬.
-환자의 피부손상이 회복된다.
-피부에 다른 합병증이 없다.
간호계획
간호수행
평가
합리적 근거
-억제대를 자주 바꿔 준다.
-감염의 증상이 있는지 확인한다.
-상처부위에 드레싱을 시행한다.
-상처에 변화가 있는지 주기적으로 관찰하여 비교한다.
-단백질섭취를 증가시킨다.
-2시간에 한번씩 억제대 부위를 바꿔 주어 장시간 압박을 가하지 않도록 한다.
-억제대착용시 밑에 솜을 대어 주어 손상을 감소시킨다.
-열감, 부종, 화농성 배액물 등이 있는지 확인한다.
-상처부위 드레싱시 무균적으로 수행한다.
-드레싱시 상처에 변화를 확인하여 비교한다.
-아미노산영양수액을 투여한다.
-열감이 소실되었다.
-상처가 완전히 아물지는 않았지만 배액 되는 물질은 없다.
-감염의 증상은 보이지 않는다.
-상처의 부종이 사라졌다.
-상처의 색이 옅어졌다.
-장기적인 압박은 피부손상을 초래한다.
-열감, 부종, 화농성 배액들을 염증의 증상이다.
-안을 보호하는 피부가 벗겨졌기 때문에 감염의 위험성이 높다. 따라서 무균적으로 드레싱을 시행해야한다.
-단백질을 섭취하면 피부통합성이 증가한다.
간호진단
NPO와 관련된 구강점막 변화
진단번호
#37
진단일시
1월 19일
평가일시
1월 23일
관련요인
증상
간호목표
-NPO
-건조한 구강
-타액부족
-구강건조
-입술이 틈
-구취
-자꾸 입맛을 다심.
구강점막이 분홍빛이며 습하다.
구강내 손상이 없으며 구강 안이 깨끗 하다.
간호계획
간호수행
평가
합리적 근거
-구강점막의 건조여부에 대해 모니터한다.
-구강청결제를 공급한다.
-입술에 글리세린을 발라준다.
-oral care를 제공한다.
-물을 적신 거즈를 입술에 대주어 수분을 공급해준다.
-가글을 제공한다.
-oral care를 하면서 구강내 상태를 살핀다.
-입술에 글리세린을 발라 건조를 막는다.
-물을 적신 거즈를 입술에 대주어 수분을 공급해준다.
-구강및 입술 상태가 촉촉하게 유지된다.
-구강내 손상은 없다.
-구취가 나지 않는다.
-가글을 이용하여 구강내 청결을 돕는다.
-입술건조함을 막는다.
-물에 적신 거즈를 입술에 대주어 구강건조하여 불편함을 감소시킨다.
간호진단
운동제한과 관련된 변비
진단번호
#10
진단일시
1월 17일
평가일시
1월 22일
관련요인
증상
간호목표
-운동제한
-수분섭취 제한
-NPO
-익숙하지 않은 환경
-HD1~5일 동안 배변을 못함
-복부팽만
-자신의 정상적인 배변양상으로 회복된다.
-환자는 관장이나 하제에 의존하지 않고 스스로 배변한다.
간호계획
간호수행
평가
합리적 근거
-수분섭취를 증가시킨다.
-장음이 감소되었는지 확인한다.
-복부를 촉진하듯이 자극을 준다.
-필요시 관장을 시행한다.
-환경을 제공한다.
-수분섭취량을 증가시킨다.
-청진기로 장음을 확인한다.
-복부를 촉진하듯이 자극을 준다.
-조용한 환경을 제공한다.
-HD6일째 배변함.
-관장과 하제없이 자연스럽게 배변함.
-수분섭취량을 늘려야 대변이 쉽게 배출 될 수 있다.
-대변이 정체되어 있으면 장음이 감소되어 진다.
-복부에 자극을 주면 배변이 용이하게 배출 될 수 있다.
-조용한 환경을 제공하여 정서적으로 지지를 해준다.
간호진단
수술부위와 관련된 조직손상
진단번호
#36
진단일시
1월 23일
평가일시
1월 26일
관련요인
증상
간호목표
-수술부위 (두개내절개술)
-수술부위 부종
-왼쪽 얼굴부위 (눈두덩이부분) 심한 부종
-변색, 열감
-조직손상부위가 회복된다.
간호계획
간호수행
평가
합리적 근거
-상처 드레싱시 무균드레싱법 준수
-상처에 긴장을 주지 않는 체위를 유지한다.
-순환을 자극하기 위해 상처 주위를 마사지해준다.
-손상부위를 모니터한다.
-감염이 되지 않도록 관리한다.
-손상부위를 청결하게 유지하도록한다.
-상처 드레싱시 무균적으로 드레싱 한다.
-부종부위를 심장보다 낮게 하지 않고 조금 높게 유지한다.
-순환을 자극하기 위해 부종 주위룰 마사지 한다.
-부종의 변화정도를 모니터하고, 기록한다.
-부종이 더 심해지면 의사에게 보고한다.
-손상부위를 청결하게 유지한다.
-감염이 되지 않도록 드레싱을 무균적으로 한다.
-부종부위를 높게 하여 순환이 잘 되도록 한다.
-부종 부위를 마사지 하여 순환을 증진시킨다.
-수술부위 이므로 감염이 되지 않도록 주의 한다.
-청결하게 하여 감염을 예방한다.

키워드

Acute SDH ,   H-contusion,   SAH,   Subarachnoid hemorrhage ,   지주막하 출혈 ,   환자 케이스 ,   간호 진단 ,   간호 중재