[간호학]중환자실케이스-뇌출혈

목차

Ⅰ. 서론
1. 연구의 필요성과 목적

Ⅱ. 문헌고찰 (뇌경색과 뇌내출혈)
1. 개요
2. 원인
3. 빈도
4. 병리
5. 진단과 증상
6. 치료

Ⅲ. 본문
1. 간호 사정
2. 간호 과정

Ⅳ. 결론

※참고문헌

본문내용

-1.2
HCO3
19 ~ 24
19.4
21.8
O2 sat
96 ~ 97
98.8 (H)
99.1 (H)
TCO2
19 ~ 24
20
22
-PH : 신체 내의 수소 이온의 수를 나타내는 산도는 혈액 내의 이산화탄소인 탄산에 대한 중탄산염의 비율에 따라 주로 결정된다. 정상 중탄산염의 탄산에 대항 비율은 20:1이다. 수소 이온 농도가 상승되면(산혈증) 산도가 저하되고, 수소이온 농도가 저하되면(알칼리혈증) 산도는 상승된다. 중탄산염의 보유와 배설에 의한 산도의 변화에 각각 반응한다.
-산소분압O2 : 혈액내의 산소분압의 부분압을 나타낸다. 산소농도가 정상이하이면 대상자는 저산소증상태를 의미하며, 저산소증은 심박출량이 낮거나 페기능 손상으로 발생한다.
-이산화탄소분압CO2 : 혈액 내의 이산화탄소의 부분압을 나타내며 페에 의해 조절된다. 수치가 상승되면(대사성 산-염기 불균형에 대한 보상을 제외)과다한 이산화탄소가 페에서 제거되지 못하여 페의 가스교환 능력이 손상되였음을 나타낸다. 수치가 저하되면 과호흡을 통해 페에서 이산화탄소가 과잉 상실되였음을 나타낸다.
-중탄산염HCO3- : 혈액내의 중탄산 이온농도를 나타내는데 신장에 의해 조절된다. 대사성 알칼리혈증이나 호흡성 산혈증의 보상작용이 있을 때에는 수치가 상승된다.
-산소포화도 Saturation O2 : 혈색소에 산소가 포화되어 있는 정도를 나타내는 것으로 대상자의 페기능 기능을 나타낸다.
-염기과다 Base excess : 보통 정상상태의 혈청 중탄산염 농도와 대상자의 중탄산염 농도간의 차이를 말한다. 이 결과가 양의 값이면, 중탄산염이 정상보다 많음을 의미하며, 음의 값이면, 중탄산염이 정상보다 적음을 의미한다.
※ 혈청 검사
hs-CRP : 3.22 (H) 정상치 : 0~2.5
임상적 의의 : 급성심근경색증, 신우신염, 세균감염, 염증성장 질환
2. 간호 과정
진단
부동과 관련된 피부 통합성 장애의 위험성
°대상자는 무의식 상태로 움직이지 못한다.
°대상자는 무의식 상태로 불편감이나 통증을 호소 하지 못한다
계획
°목표 : 대장자의 피부는 깨끗하고 건조하다
°간호 계획 : -체위 변경시마다 피부 상태를 관찰한다.
-1~2시간마다 체위를 변경하도록 한다.
-뼈가 돌출된 부위, 발적된 부위를 마사지한다.
-피부를 깨끗하고 건조하게 유지한다
-변실금 후 약한 비누로 세척한다 (변실금은 변에서 나오는
세균과 독소가 피부를 자극 시킴으로써 피부를 손상시킨다)
수행
-체위 변경시마다 미골 부위의 피부상태를 관찰하였으며 뼈가 돌출된 부위와 관절부위의 상태를 관찰하였다.
-대상자의 상태를 자주 관찰하여 환자가 땀이 날때는 닦아주고 피부를 건조하게 유지시켰다
-1시간마다 활력징후를 체크할 때마다 뼈 돌출부위와 관절 부위를 마사지 해주었다
-대상자는 배변이 없어 변실금이 없었지만 습해진 포를 자주 갈아 주었다
결과
및
평가
°관찰한 일주일 동안 피부에 발적이 생기지 않았다
°전체적으로 대상자의 피부는 깨끗했다.
#1.부동과 관련된 피부 통합성 장애의 위험성
#2.뇌내 출혈과 관련된 뇌압 상승의 위험성
진단
뇌내 출혈과 관련된 뇌압 상승의 위험성
°뇌출혈, 경색으로 뇌 수술을 받음
°뇌의 빈 공간에 혈액과 혈괴, 간질액, 수분 등이 고인다
계획
°목표 : 신경학적 결손이 더 크게 진행되지는 않는다
°간호 계획:
① 정신상태와 위식 수준을 사정한다
②활력징후를 측정한다 (급격한 혈압상승은 재출혈, 혈압하강은 뇌허혈을 야기한다 )
③필요시 처방된 약물을 투여한다(삼투성 이뇨제, 스테로이드제등..)
④두개내압 상승의 증상을 관찰한다.(의식저하, 두통, 경련, 고혈압, 서맥, 유두부종, 동공의 변화, 운동, 감각기능 손실, 불규칙한 호흡 )
⑤자극을 최소화하여 경련 발생을 예방하고 필요시 항경련제를 투여 한다
⑥인공호흡기를 이용 과도환기를 유도한다(호흡기계 알칼리증을 야기 시키면 뇌혈관이 수축되어 뇌혈류량이 감소되어 두 개강 내압이 하강한다)
⑦흡인전 산소를 공급하고 흡인을 15초 이내로 한다(흡인은 산소 부족을 일으켜 두개 내압을 상승시킬 수 있다)
⑧침대 머리를 30도 정도 상승시킨다.
⑨머리의 굴곡, 신전 또는 회전을 피한다.
⑩지나친 고관절 굴곡을 피한다
⑪발열 시는 급속한 치료를 한다 (발열은 뇌혈류량을 증가시킨다)
수행
°의식 수준은 full coma 상태 유지
°활력징후를 자주 관찰했다
°호흡은 자주 관찰하였다 (기계 호흡이라15~22회를 유지했다)
°흡인 시에는 saturation을 확인하면서 15초 내로 빨리 시행하고 산소를 공급했다
°침대머리를 20도 정도 상승시켰으며 면회 시간에 보호자에게도 설명해서 침대 머리를 내리지 않도록 교육했다
°두개내압 상승의 증상을 관찰했으나 잘 확인할 수 없었다
°Back 마사지와 체위변경 시에 지나친 고관절 굴곡과 머리의 굴곡 신전 또는 회전을 시키지 않도록 조심스럽게 수행했다
결과
및
평가
°대상자의 GCS점수가 3점 => full coma 상태라 신경학적 결손이 더 진행되는지는 알 수 없었다
Ⅳ. 결론
중환자실이하는 장소가 꾸준히 바쁘며 근무시간인 8시간이 정말 빨리 지나간다는 생각을 가지게 한 실습이었다. 새로 들어오는 환자가 있는 경우 간호사 선생님께서 설명을 해주셨고 일반 병동에서는 보지 못했던 많은 기구들을 직접보고 알 수 있는 기회였다. 이번에 case로 잡은 환자는 간호사 선생님의 추천으로 정하게 되었지만 환자를 사정하고 기록지를 보는데 시간도 부족하고 많은 어려움이 있었다. 관심을 가지고 지켜본 환자가 좋은 모습으로 퇴원을 하게 되는 것을 바랬지만 이 환자는 가망이 없고 특별한 조치나 치료를 해줄 수 없는 사람이어서 안타까웠다.
대체적으로 많은 것을 보고 많은 것을 배울 수 있었던 실습이었고 더 많은 공부와 더 큰 노력이 필요하다는 것을 느끼게 되어 앞으로를 위한 좋은 계기가 된 것 같다.
※참고문헌
신경학 서울대학교의과대학 서울대학교 출판부 1988
신경학 박층서 고문사 1983
최신임상간호메뉴얼 씨그마학회 현문사 1997
성인간호학 하 서문자외 수문사 1997
임상약리학 김옥녀 수문사 1999
검사와 간호편람 오송자 청구문화사 1999

키워드

뇌경색과 뇌내출혈,   대뇌내출혈,   부신피질호르몬