쇼크 완성본

목차

사례연구 기간 및 방법

1) 간호사정

2) 진단적 검사

참고문헌

본문내용

혈압, 울혈성심부전
정맥과 동맥조직의 확장결과로 저혈압 초래
빈맥, 복통, 어지럼증, 발한, 신경과민증, 망상, 두통, 오심
0.5~10g/kg/min
지속적 정맥 주입
매 15분마다 혈압 사정.
작용시간이 짧아서(3~5분) 적정용량 주입이 용이하다.
혈압이 너무 떨어지는 경우 도파, 도부타 병용시 각각 좋은 반응만 기대 가능
폐동맥 쐐기압이 높고 수축기 혈압이 90mmHg이상시 효과 좋음
활력징후
날짜
내용
PM2:00
PM2:05
PM2:10
PM2:15
PM2:20
PM2:30
PM2:40
PM2:50
BP
77/30
106/55
112/62
117/70
123/57
119/60
104/54
116/68
P
105
78
75
69
73
76
89
77
R
45
44
35
29
27
23
20
18
BT
36.5
36.5
36.0
36.5
36.8
37.3
37.1
36.9
SPO2
81
85
91
95
99
100
100
100
간호진단 - 알레르기와 관련된 비효율적 호흡양상( 3월 10 일)
주관적 자료
‘헉,헉, 가슴이 답답해서 숨을 쉴 수가 없어요’
'누워있기가 힘들어요, 앉아있으면 안될까요?'
'숨이 차서 말하기가 벅차요'
객관적 자료
대상자의 얼굴과 손이 창백하다.
맥박과 호흡수가 105, 45로 빠르다.
기침을 자주하고 호흡시에 천명음이 조금씩 들린다.
간호목표
*단기 목표 (1시간)
대상자는 1시간 후에 호흡이 편안해 졌다고 의료진에게 이야기 할 것이다.
대상자의 호흡수가 1시간 후에 정상 범위에 있을 것이다.
호흡음이 정상적으로 유지된다.
*장기 목표 (입원실로 올라가기 전까지)
대상자가 입원실로 올라가기 전까지 호흡이 정상범위로 유지될 것이다. 호흡곤란이 없는 편안한 표정으로 침상안전을 취하고 있을 것이다.
간호계획
① 5~10분 간격으로 활력징후를 측정한다.
② 산소요법을 시행한다.
③ 호흡횟수와 깊이, 호흡음을 사정한다.
④ 호흡을 용이하게 하기 위한 교육을 제공한다.
간호평가계획
①호흡수가 정상적인 것을 확인하기 위해 5~10분간격으로 활력징후를 측정한다.
②호흡의 정상기전을 알고 시진,청진을 통해서 호흡양상을 파악한다.
③대상자의 호흡상태에 대한 주관적 견해를 질문한다.
간호수행 및
이론적 근거
① 대상자의 활력징후를 10분 간격으로 측정한 결과 대상자의 호흡수는 45, 맥박은 105로 빠른 맥박과 호흡수를 보이고 있으며 대상자는 호흡곤란과 가슴이 답답하다고 호소하였다.(SN)
* 성인 정상 호흡 범위 - 12~20회
② O2를 40분동안 nasal cannula를 통해 공급(2L/min)을 하여, 대상자의 호흡을 도왔다.(RN)
* 비강 캐뉼라(nasal cannula) 절차
(1)1회용 플라스틱 비강 캐뉼라를 준비한다.
(2) 캐뉼라 팁을 대상자의 양쪽 비강에 삽입한다.(팁의 길이는 2.5 cm 이하이어야 하며 양쪽 코에 잘 맞아야 한다.)
(3) 처방된 산소 흡입량을 조절한다.(대기 중 산소는 20%의 농도를 유지하며, 보통 산소 1L=FiO2 24%, 2L=FiO2 28%, 3L=FiO2 32%를 유지하게 된다. 보통 1-6L/분으로 산소 흡입하면 24- 25% 산소농도를 유지하게 된다. 8L/분이 초과되면 비 점막에 자극을 주게 되어 출혈이 된다.)
(4) 산소연결관을 옷이나 베게에 고정시켜 빠지는 것을 방지한다.
(5) 캐뉼라와 가습용기 연결관은 매일 교환한다.
③ 호흡 횟수는 45회로 빠르고 깊었다.
약간의 목쉰소리와 wheezing sound가 들렸고, 호흡을 깊게 숨 쉬는 것처럼 보이지만, 매우 힘들어하는 모습(얼굴을 찡그림)이 관찰 되었다.(SN)
④-1 기도유지를 위해서 목에 베게를 괴어 머리를 뒤로 젖혀주었다.(SN)
④-2 오므린 입술 호흡법(Pursed-Lip Breathing)을 하도록 교육하고 올바르게 시행하는 것을 지켜보았다.(RN)
*오므린 입술 호흡법(Pursed-Lip Breathing)
환자가 가능한 한 편안한 자세와 이완된 자세를 취하게 한다. 호기는 반드시 이완되어야 하고(수동적)복근의 수축은 반드시 피해야 한다는 것을 환자에게 설명한다.
복근의 어떤 수축을 느끼기 위해서 간호사의 손을 환자의 복부 근육 위에 올려놓는다. 환자가 느리고 깊게 숨을 들이 마시도록 지시한다, 그 다음 환자는 입술을 느슨하게 오므리고 숨을 내쉰다.
④-3 기도에 정체되어 있는 분비물을 제거하기 위하여 흉부 물리요법을 적용하고 oral suction을 실시했다.(RN)
*흉곽 물리요법
-체위배액
-타진법(Percussion)
-진동법(Shaking)
-심호흡(Breathing Exercise)
-기타(coughing, huffing, suctioning, manual hyperinflation)
*Oral/Nasal suction
-준비물품을 확인한 뒤 의식이 있는 대상자면 대상자에게 절차를 설명하고 협조를 구한다.
-적당한 압력 80~120mmHg 정도로 regulator를 돌려 조절한 후 흡입관에 suction tip을 연결.
-흡인기의 전원을 연결하고 스위치를 켜 흡인관을 손으로 막아봐서 정상기능을 점검하고 suction tip을 saline에 한번 넣었다가 뺀 후 시작한다.
-소독수에 넣고 깨끗이 씻어낸 후 line에 소독수를 통과시킨다.
-간호 기록지에 흡인전후의 환자상태와 분비액의 양상, 색을 기록한다.
간호평가
①대상자의 호흡양상은 차츰 좋아졌으며 2시 50분 호흡수가 18으로 되었으며, 간호사에게 더 이상 숨쉬기에 불편함이 없다고 말했다.
②더이상 wheezing sound가 들리지 않았고 규칙적인 호흡간격을 유지했다.
③입원실로 올라가기 전까지 호흡수가 16~20사이로 유지되었고 규칙적이고 편안해 보이는 호흡상태로 취침중이신 것을 확인했다.
참고문헌
현문사 성인간호학 제4판 (상) 저자 전시자. 2005년 page 256~272
간호과정 전산화) 간호진단과 간호중재 - 현문사
간호과정과 비판적 사고 - 메디컬코리아
간호진단과 계획 - 서울대학교출판부
성인간호학 2,4 강의록 - 김영미 교수님
http://www.nursediary.net
Anaphylactic shock
case study

키워드

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