응급실 케이스

소개글

응급실 케이스에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1)간호사정
신체사정
약물
검사

2)간호진단

본문내용

말라리아, 용혈, type이 다른 혈액 수혈, 독성약물 복용
혈액응고
검사명
정상범위
검사결과
임상적 의의
9/8
PT sec
10.8-13.5
[sec]
10.7
증가: 혈액질환, vit K 결핍, 간염, 경화증, 급성 독성 간괴사
PT %
78-112
[%]
106
PT INR
0.89-1.20
0.97
aPTT
24.4-37.7
[sec]
27.2
내인계 응고기전에만 영향을 미치는 VIII, IX, XI, XII, Fletcher factor, Fitzgerald factor의 유전, 특히 hemophilia A & B 및 후천적 응고 결핍시 연장
2008.9.8
Chest PA:
The heart is enlarged. There is no active lesion in the thorax. Other are not remarkable.
2) 간호진단
(1)가능한 간호진단 목록문제번 호
간호진단목록
발생일
해결일
서명
1
통증
2008.9.8
2008.9.9
2
신체손상 위험성
2008.9.8
2008.9.8
3
질병 및 치료과정과 관련된 지식부족
2008.9.8
4
활동의 지속성 장애 위험성
2008.9.8
(2)간호과정 적용
#1.간호진단
질환과 관련된 통증 (dizziness giddiness)
일시:2008.9.9
주관적 자료
“주변이 빙 도는 것 같어”
“어지러워”
얼굴샐이 창백하고 얼굴찡그림
객관적 자료
①두통과현훈에 대한 통증평가도: 10점
②Bonaling-A 50mg tab, Vasstinan tab 20mg 9/9 11AM투약됨
③통증을 말로 표현함
간호목표
대상자는 dizziness가 감소되었음을 표현한다.
간호계획
①dizziness 의 양상을 사정한다.
②통증유발 요인이나 악화요인을 확인하여 제거시킨다
③지속적으로 신경학적인 상태를 관찰한다
④혈중전해질 결과를 확인한다.
⑤대상자의 활력징후를 측정한다.
⑥최대한으로 안도감을 주며, 혼자있는 시간을 감소시킨다.
①기술적 척도, 숫자척도는 가장 개인적으로 통증을 측장한다(수문사,기본간호학2.p872)③
⑤통증 반응 사정기본은 자율신경계가 작용되는 징후를 측정하는것이다. 불편함을 표현하거나 통증을 반영하는 행위가 나타나면 V/S를 측정해야한다.통증이 시작되는 초기에는 심박동수, 호흡수, 혈압이 증가하므로 통증발생 전에 기록된 활력징후 측정치와 비교해 보아댜 한다.(수문사. 기본간호학 2 p598)
⑥통증을 가진 사람은 외로움을 느낄 수 있다. 통증이 지속되어도 사랑하는 사람이 있으면 외로움과 두려움을 최소로 줄일 수 있다. (수문사 기본간호학 2 p599)
간호수행
①dizziness 의 양상을 사정하였다
10분마다 있음, subside 되도 머리가 띵함
②통증 악화요인은 활동했을시 누워있을 때보다 심하다고하여 안정을 취하게하였다
③지속적으로 신경학적인 상태를 관찰하였다
④통증유발요인이나 악화요인을확인하여 제거시킨다
⑤혈중전해질 결과를 확인하였다.
전해질중 특별히 이상있는것없음
⑥대상자의 활력징후를 측정하였다.
활력징후
시간
혈압
맥박
호흡
체온
SpO2
PM 5:35
157/77
70회
21회
37.3
PM 6:30
138/93
62회
34회
100%
PM 7:34
149/66
63회
24회
100
PM 8:15
159/73
70회
100
⑦대상자의 모니터를 자주 확인하고 계속 관찰하였다
평가
대상자가 통증평가에서 10점에서 5점으로 낮아졌다고 표현하였다.
따라서 이 간호진단은 달성되었다고 본다.
#2.간호진단
기동력장애와 관련된 신체손상의 위험성
나이가 많아짐에 따라 시력.청력,가동력,반사,순환 그리고 판단력과 기억력등의 생리적 변화 때문에 사고의 위험이 많아진다. (수문사 기본간호학 2 p733)
일시:2008.9.9
주관적 자료
일어나서 앉아보라고 하자
“돌아서 손으로 짚고 일어나야대 안그럼 힘들어”
Dr가 몇발자국 걸어보세요 하자 “ 잡아줘”
객관적 자료
① dizziness giddiness
②FTN(finger to nose test)시 손떨림( tremor) 보임
③ 고령의 나이 :83세
④ 과거 넘어져 왼쪽하지 손상 경험
간호목표
대상자는 외부의 신체손상이 없다.
간호계획
①기동력을 사정한다
②정기적인 순회 및 침상난간을 올려준다.
③편안하고 안전한 환경을 제공한다
④침상에서 일어나려고 할때는 발을 침대 밑으로 내린상태에서 천천히 일어나도록 한다
⑤주변환경을 정돈하고 위험한물건들은 제거한다
②낙상을 예방하기 위함이다. (서울대학교 출판부 간호진단과 계획 p148)
④부동환자나 오랜 침상안정을 취한 환자는 혈액공급을 평형되게 하는 자율 신경계의 능력이 저하되어 체위성 저혈압의 위험에 놓이게 된다(수문사. 기본간호학 2 p756)
간호수행
①기동력을 사정하였다
②정기적인 순회 및 침상난간을 올려주었다.
③sheet를 덮어주고편안하고 안전한 환경을 제공한다
④침상에서 일어나려고 할때는 발을 침대 밑으로 내린상태에서 천천히 일어나도록 설명하였다
⑤주변 라인등을 정리하였다
평가
대상자는 신체손상이 없으므로 이 간호진단의 목적은 달성되었다고 본다.
#3. 간호진단
질병 및 치료과정과 관련된 지식부족
일시:2008.9.9
주관적 자료
“(다니던 병원)의사선생님이 설명을 해주지 않아서 무슨 약인지는 모르고 먹고 있는 것은 있어요” -보호자
“원래 심장이 안좋다는건 알고계셨죠?” “응” (대상자)
“어떻게 안 좋으신지는 자세히는 모르세요” (보호자)
객관적 자료
①보호자가 치료과정에 대해 궁금해 함
②수술년도 검사년도를 정확히 기억해내지 못함
간호목표
대상자는 질병과정 및 치료, 약물, 추후관리의 필요성을 이해한다고 말하며 협조한다.
간호계획
①환자의 질병 및 치료과정에 대한 지식정도를 사정한다
②협심증의 유형에 대해 설명한다
③복용하고 있는 약물에 대한 효과. 부작용 등에대해 설명한다
④진행될 치료방법에 대해 설명한다
⑤추후관리의 시기, 방법, 필요성에 대해 교육한다
⑥의문사항에 대해 질문할 수 있도록 격려하며 질문에 대답한다.
⑦환자교육에 보호자를 포함시키고 이해하기 쉬운 용어로 설명한다
평가
계획은 이루어 졌으나 수행을 하지 못하여 이 간호진단은 달성되지 못하였다.

키워드

응급실,   케이스,   통증,   간호과정,   간호진단,   신체손상위험성,   활동의 지속성 장애 위험성