SOAP노트에 관해서

본문내용

ng 하거나 가벼운 몸을 단장하는 동작은 가능
P : 기계적인 보조 장구를 이용하여 약간의 ADL 수행
T~Z : All dependent
ROM
Upper extremity
Lower extremity
Neck & trunk
degree&cm, active&passive
supine & prone position
limited factor - pain, tightness, spasm, edema, operation, cast, contracture
(5)Functional ability (ADL 검사 종목)
rolling over
sit up
transfer
standing balance
eating skill
dressing skills
personal hygiene skills
ambulation
▶평가 방법(5단계)
Unable to perform task : 아무것도 할 수 없이 전적으로 의존해야 하는 경우
Substantial help required : 다른 사람의 도움이 없이는 안전하게 수행할 수 없는 겨우
Moderate help required : 다른 사람의 도움이나 감독 없이 완전하게 수행할 수 없는 경우
Minimal help required : 작은 도움이나 감독만 필요한 경우
Fully independent : 수행시간이 늦어지더라도 다른 사람의 도움 없이 수행할 수 있는 경우
Assessment 작성 요령
1) problem list (문제 목록 작성)
주관적인 정보와 객관적인 정보를 통하여 얻어진 결과를 종합 분석하여 시급히 해결 되어야할 문제 목록을 작성한다. 이렇게 작성된 문제 목록은 치료의 우선 순위를 결정하는데 도움을 주어 치료목표 설정에 영향을 미치게 된다.
2) Goal setting (치료목표설정)
환자와 함께 문제 해결에 대한 목표를 설정한다
① Short term goal (단기목표)
현재 환자가 가장 불편을 느끼는 문제 해결에 중점을 두며 최대한 빠른 시일 내에 해결해줄 수 있는 문제점 .
② long term goal (장기목표)
현재의 문제점을 해결한 다음 기능적으로 할 수 있도록 해주는 것. 즉, 치료가 끝날 때 쯤 환자가 달성할 수 있을 것으로 예상되는 치료목표
Assessment 작성시 내포되어야 할 4가지 요소 !
1.AUDIENCE - 기술을 적용 받을 사람 : 대부분의 경우 환자, 그러나 가족 또는 환자와 함께하는 가족 구성원이 될수도 있다. 치료사는 될 수 없다.
2.BEHAVIOR - 행하는 무엇 : 항상 동사로 구성, 행동의 목표가 따르기도 한다. 결과가 달성될 때 기록할 수 있도록 행독의 목표가 측정되거나 정확히 기술될 수 있어야 한다.
3.CONDITION -행동을 가능하게 하는, ,자세,도구 등 : 행동이 일어나게 하는 필수 조건이나 행해져야 할 행동의 환경 포함.
4.DEGREE - 행동을 얼마나 잘 하는가? (보행 횟수, 실행횟수, 요구되는 보조의 양 등 )
: 가장 오래된 결과의 일 부분. 최소한의 숫자(예: 3m), 백분율이나 비율(예 : 4번중 3번), 설정된 기준에서의 제한이나 시도(1/2등급 내에서 근력은 4/5), 성공적인 수행의 특징 구별(예: cybex로 측정시오른쪽 하지의 근력과 왼쪽 하지의 근력이 같다)등을 포함.
수행 정도는 실제적이고, 측정 가능하며, 관찰이 가능해야 하며, 목표에 도달하는 소요시간을 정해야 하며, 가능한 기능적 용어로 표현해야 한다.
평가 작성의 목적
환자의 특정 요구와 문제점들을 만족 할 수 있는 계획 중재를 돕기 위해
중재와 중재의 효과적인 측정 사이에서 우선 순위를 정하기 위해
치료비의 유효성 감독을 돕기 위해 (의료보험공단의 목적)
환자의 치료 목표를 다른 의료진에게 의사 전달 하기 위해
Plan (계획)
사정을 통하여 작성된 문제목록 해결과 치료목표를 달성하기 위한 구체적인 방법으로 치료지침, 환자 및 보호자 교육 재평가 계획 및 추적계획, home program 등을 기록한다.
치료지침 작성 시에는 치료부위, 치료도구, 치료시간, 치료강도, 치료자세, 주당 치료 빈도, 치료 장소 등을 포함하여 자세히 기록 한다
(Plan에 포함되어야 할 사항)
하루 또는 1주일 마다 환자가 받을 치료 횟수
환자가 받아야 할 치료
치료 부위와 치료 시간, 강도와 환자 자세
치료 장소 (침대, 치료실, 수영장 , 집 등)
치료의 진전 정도
치료 시 필요한 도구
환자와 그 가족 구성원에 대한 교육(가정 프로그램이나 환자 지침 사항)

키워드

Subjective Information ,   Objective ,   Assessment,   Plan (계획)