뇌졸중 케이스 - 간호진단 5개, 간호과정 4개

소개글

뇌졸중 케이스 - 간호진단 5개, 간호과정 4개에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 서론

1. 연구의 필요성--------------------------------------3p
2. 문헌 고찰-----------------------------------------3p

Ⅱ. 사례연구 기간 및 방법

1. 사례연구 기간--------------------------------------8p
2. 사례연구 방법--------------------------------------8p

Ⅲ. 간호과정

1. 간호사정------------------------------------------8p
(1) 입원간호 정보지
(2) 신체사정
(3) 낙상사정
(4) 욕창사정
(5) 검사결과
(6) 투약
2. 간호과정 적용-------------------------------------14p
(1) 간호 진단
(2) 우선순위 선정
(3) 우선순위에 따른 간호과정

Ⅳ. 결론--------------------------------------------20p


※출처 및 참고문헌------------------------------------20p

본문내용

올릴 것을 교육하였다.
합리적
근거
1. 항상 side rail을 올려주어 낙상을 예방한다.
2. 과도한 움직임으로 낙상 우려 시 억제대를 사용하여 낙상을 예방 할 수 있다.
3. 낙상의 위험성을 평가하여 적절한 간호중재를 계획한다.
4. 적절한 보조기구를 안전하게 사용하여 낙상을 예방한다.
5. 직원에게 낙상의 위험성에 대해 경각심을 갖게 하여, 대상자에게 관심을 기울려 낙상을 예방하는데 도움을 준다.
평가 및 재 계획
- side rail이 항상 올려진 상태를 유지하였다.
- 정기적인 관찰로 낙상 및 억제대 사용 부작용을 예방하였다.
우선순위 - 4
간호사정
<주관적 자료>
- 없음
<객관적 자료>
- 신경계 질환 : 뇌경색 - 연령 : 79세 - 침상안정, 부동 - 운동 내인성 결여
- 편마비 : Rt 상지, Rt 하지 - Rt 상지 가슴 쪽으로 접은 채로 있음
- 신체가 뻣뻣 - 다른사람의 도움 없이 이동할 수 없음
- (11/10, 11/11) 낙상 위험성 사정시 75점으로 고위험군 - 억제대를 하고 있음
간호진단
편마비와 관련된 신체 기동성 장애
신체적인 움직임에 제한을 받거나 그런 위험에 노출되어 있는 상태
간호목표
<장기 목표>
대상자의 마비 부위를 강직되지 않도록 하여 장애를 최소화한다.
<단기 목표>
대상자의 관절운동범위가 지속적으로 유지 된다.
간호계획
1. 손상 입은 팔다리를 4시간 마다 관절운동 시킨다.
2. 2시간 마다 신체 선열에 맞게 체위변경을 해준다.
3. 대상자의 건강한 쪽으로 접근한다.
4. 신경계 상태에 대한 병력을 사정한다.
5. 부동의 합병증을 예방한다.
6. 대상자가 이동하거나 운동, 보행 하는 것을 돕는다.
중재
1. 손상 입은 팔다리를 4시간 마다 관절운동 시켰다.
1-1 운동 전 통증을 사정하였다.
1-2 대상자에게 근무 시 2번 ROM을 하였다.
1-3 양쪽 사지의 ROM을 비교하였다.
1-4 건강한 쪽을 이용하여 침범된 쪽의 수동적 관절운동도 스스로 하도록 격려하였다.
1-5 운동 시 긍정적인 태도로 격려하였다.
2. 2시간 마다 신체 선열에 맞게 체위변경을 해주었다.
2-1 체위 변경 시 대상자의 족하수 및 구축 등의 합병증을 사정하였다.
2-2 대상자의 관절에 부목이나 베개를 대어 주었다.
3. 대상자의 건강한 쪽으로 접근하였다.
3-1 건강한 팔이 닿는 범위에 물건을 두었다.
3-2 대상자에게 다가 갈 때 건강한 쪽으로 다가갔다.
4. 신경계 상태에 대한 병력을 사정하였다.
5. 부동의 합병증을 예방하였다.
5-1 부동의 합병증을 사정하였다.
5-2 압박 스타킹 실시하였다.
6. 대상자가 이동하거나 운동, 보행 하는 것을 도왔다.
6-1 대상자 이송 시 침대를 이용하였다.
6-2 대상자 이동 시 침대의 바퀴를 잠근 후 옮겼다.
합리적
근거
1. 자주 수동운동을 하여 침범된 사지의 강직을 감소시키거나 이완된 근육의 긴장력을 증가시킨다.
2. 자주 체위변경을 하여 관절구축, 건경축, 근 위축을 예방한다.
3. 건강한 쪽으로 접근함으로써 환자의 불안감을 감소시킨다.
4. 신경계 상태에 대한 병력을 사정함으로써 적절한 중재를 계획할 수 있다.
5. 합병증을 사정하고 압박 스타킹을 시행 하는 등으로 합병증을 예방 할 수 있다.
평가 및 재 계획
-(11/12) 대상자의 우측사지를 ROM 할 때마다 여전히 경직 돼 있었으며, 움직임이 적은 오른손에 부종이 없었다.
- 팔의 경우 90도 정도, 발의 경우 30도 정도, 무릎의 경우 45도 정도의 가동운동범위가 보였다.
- 구축은 보이지 않았다.
Ⅳ. 결론
최근 우리나라 뇌혈관 질환 발생률은 중년 후반기부터 나이가 들어감에 따라 점차 증가하여 50대 이후 사망원인의 1위를 차지한다. 우리나라에서 뿐 아니라 전 세계적으로 허혈성 심장질환, 암 등과 함께 3대 주요 사망 원인 중의 하나이다. 뿐만 아니라 고령인구가 증가함에 따라 뇌혈관질환으로 인한 사망 및 장애 발생도 더욱 증가할 것이라는 보고가 있다.
뇌졸중이란 중추 신경계 혈관의 폐색 혹은 파열로 인해 뇌세포의 손상을 일으키는 질환이라고 할 수 있으며 혈관 폐색의 경우를 허혈성 뇌졸중(뇌경색),혈관 파열의 경우를 출혈성 뇌졸중(뇌출혈)이라 한다. 뇌졸중으로 인해 환자는 급성 기에 사망하기도 하지만 대부분 장기적으로 투병을 하면서 합병증을 경험하며 이로 인한 경제적, 사회적, 심리적 문제를 일으킨다.
이번에 내가 공부한 대상자는 허혈성 뇌졸중으로 올해 9월 진단 받고 요양병원에서 입원해 있다가 집중감시 위해 성소병원 ICU로 입원하였다. 대상자에게 ① 편마비와 관련된 신체 기동성 장애 ② 부동과 관련된 피부손상 위험성 ③ 분비물과 관련된 비효율적 호흡양상 ④ 부동과 관련된 낙상위험성 ⑤ 뇌순환 감소에 의한 의사소통 장애 다섯 가지 간호진단을 내렸으며, 우선순위 점수 기준에 따라 ⑤간호진단을 제외한 나머지 네가지 간호진단에 대한 간호중재를 공부하였다. 침상 안정 되어 있고, 의사소통이 곤란한 대상자라서 해줄 수 있는 간호중재가 한정되어 있을 것이라 생각했지만 여러 가지 간호중재를 찾아보고 공부한 결과 해줘야할 것들과 해줄 수 있는 중재들이 많이 있었다.
ICU에서 일반 병동실습 때 보다 더 많은 것을 보고 배울 수 있었으며, 일반병동 실습에서 할 수 없었던 suction, 체위변경, 위관영양 등 여러 가지를 수행 해 볼 수 있었다. 또한 기관절개관, expire 사후처치 등 지금껏 보지 못했던 내용을 관찰 할 수 있어 흥미로웠다. 그리고 일반병동은 환자들을 만나려면 문을 열고 병실에 들어가야 해서 환자들을 자주 보기에 부담감이 있었지만, ICU 특성상 한 눈에 환자들이 보이고 관찰과 접촉의 기회가 많아서 좋았다.
※출처 및 참고문헌
- 성인간호학, 조경숙 외, 현문사, 2013
- 간호과정-과학적,쳬계적 문제 접근, 성미혜, 정문각, 2013
- 간호중재분류, 염영희 외, 현문사, 1998
- 간호진단과 간호계획, 김조자 외, 대한간호협회, 1993
- 간호진단과 임상활용, 이은옥, 현문사, 1990
- 임상약리학, 범진필, 청구문화사, 2012
- 국민건강정보포털
- 서울대학교병원

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