성인간호 응급실 사례 AKA

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성인간호 응급실 사례 AKA에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

간호진단# 2
스트레스로 인한 식욕저하와 관련된 영양부족위험성
간호목표
및
기대결과
장기목표 : 대상자는 퇴원시 까지 영양부족위험성에 대해 이해하고 설명 할수 있다.
단기목표 : 대상자는 5일이내 영양관련 수치가 정상범위를 유지한다.
간호계획
(구체적으로 기록)
1. 혈액 검사를 통해 대상자의 영양과 관련된 검사 지표를 확인한다.
2. 대상자의 체중을 측정하고 변화가 있는지 관찰 한다.
3. 필요시 처방에 따라 영양제를 투여한다.
4. 처방에 따라 대상자의 상태에 맞는 식이를 제공한다.
5. 간기능 저하 및 영양 상태 균형유지를 위해 절주가 필요함을 교육한다.
6. 적절한 수분섭취와 일일 체중기록, 섭취와 배설량 측정, 탈수징후 파악 등에 대해 교육 한다.
간호중재
1. 대상자의 영양 상태 평가를 의뢰하였고, 평가 결과에 따라 총 칼로리를 설정하여 TPN 처방을 계획함.
2. 대상자의 체중을 아침마다 측정한 결과 60kg → 62kg으로 변화 관찰됨
3. 4시간 마다 v/s을 측정하고 기록함.
4. 적절한 수분섭취와 일일 체중기록, 섭취와 배설량 측정, 탈수징후 파악 등에 대해 교육 한다.
5. 피부탄력, 체온, 체중, 소변비중, 점막, 전해 질등을 관찰하며 수화상태를 사정하며 구강 수분 섭취를 격려함.
간호평가
대상자의 Protein 수치 및 albumin 수치가 정상범위를 유지하고, 절주의 필요성에 대해 이해하고 설명할 수 있었다.
간호
사정
주관적 자료
“피부가 건조해서 그런가 자꾸 갈라지네.”
“제대로 못 씻어서 그런가.긁어도 가려워..”
객관적 자료
- ABGA : PH 7.1↓, HCO3 11.4 ↓, → 알콜성 케톤 산증으로 판단됨
- BUN 33.9 /Creatitine 3.4
- 피부에 수분이 없고, 건조한 상태
- 하얗게 각질이 일어남.
- 지속적으로 몸을 긁는 행동을 보임
간호진단# 3
대사장애로 인한 소양증과 관련된 피부손상 위험성
간호목표
및
기대결과
장기목표 : 대상자는 1주이내 전신의 소양감이 없다고 말할 것이다.
단기목표 :
대상자는 3일이내 몸을 긁지 않을 것이고, 피부관리법을 설명할 수 있다.
대상자는 5일이내 전해질(BUN,Creatinine) 수치가 정상치를 유지할 것이다.
간호계획
(구체적으로 기록)
1. 대상자의 소양감의 정도를 2시간 마다 사정한다.
2. 이차감염을 예방 하기 위한 방법을 설명한다.
3. 손톱을 짧게 깎도록 한다.
4. 신체를 서늘하게 유지 하도록 한다.
5. 2시간 마다 체위변경을 하도록 한다.
6. 환자의 의복이나 침구를 청결하게 유지하도록 한다.
7. 필요에 따라 항히스타민을 처방받아 투여한다.
간호중재
1. 대상자의 소양감의 정도를 사정한다.
(소변에 요독이 제거되지 않아 체내에 요독이 축적되고, 탈수 및 칼슘 침착 등으로 인해 피부에 생기가 없고 소양증이 발생 할 수 있음을 설명하며 식이 조절이 중요함을 설명한다.)
2. 이차 감염을 예방 하기 위해 피부에 청결을 유지, 필요시 전분 목욕이나 보습제를 사용하도록 하며, 세안이나 목욕시 미지근한 물을 사용하도록 권장한다.
3. 손톱을 짧게 깎아 피부에 상처가 발생하지 않게 한다.
4. 2시간마다 체위를 변경하여 피부에 압박이 가해지지 않도록 한다.
5. 소양감이 심할 시 필요에 따라 항 히스타민제를 처방 받아 투여한다
간호평가
대상자는 소양증의 원인에 대해 이해하고 설명할수 있으며, 피부손상을 예방하기 위한 방법을 설명할 수 있었다.
<참고문헌>
1. 김강미자 외(2006). NANDA 간호진단과 중재 가이드. 현문사
2. 조영숙외(2014).성인간호학 상. 현문사
3. 차영남외(2013.) NANDA 간호진단과 중재가이드 제3판. 현문사

키워드

간호,   임상,   케이스 스터디,   응급실 case