물리치료 SOAP NOTE SCI 척수마비

소개글

물리치료 SOAP NOTE SCI 척수마비에 대한 보고서 자료입니다.

목차

■검진Examination
■평가Evaluation
■진단Diagnosis
■예후Prognosis
■관리계획Plan of care

본문내용

MT
Rt
Lt
PROM
MMT
MMT
PROM
90°
P
Shoulder flextion
G
W.N.L
W.N.L
P
extension
G
120°
P
abduction
G
W.N.L
P
adduction
G
F
Elbow flexion
G
F
extension
G
F
Wrist flexion
G
F
extension
G
F
Hip flexion
G
P
extension
G
P
abduction
G
P
adduction
G
P
Knee flexion
G
F
extension
G
P
Ankle dorsi flexion
G
F
plantar flexion
G
Sensory
Last intact
(L) C4/C4
(P) C4/C4
Hyperthesia
(L) C5/C5이하
(P) C5/C5이하
Anesthesia
-
-
Peri/deep anal
(+/+)
Reflex
Lt.
Rt.
Bj
++
+++
Tj
++
+++
Kj
++
+++
Aj
++
+++
Babinskin
-
+
Hoffman sign
-
-
ankle clonus
-
+
BCR
+
MAS (Modified Ashworth scale)
Rt
Lt
U/E
Grade 1 : 근긴장이 약간 증가된 상태로 사지의 굴곡신전시 ROM 끝에서 약한 저항을 보임.
Grade 0 : 근긴장이 증가되지 않는 상태.
L/E
Grade 1 : 근긴장이 약간 증가된 상태로 사지의 굴곡신전시 ROM 끝에서 약한 저항을 보임.
Grace 0 : 근긴장도이 증가되지 않는 상태.
SCIM (Spinal Cord Independence Measure) = 100/70
자조관리
1. 식사
보조도구 없이 잘라놓은 음식을 먹는다 : 일반 컵을 사용할 수 있다 : 용기 뚜껑을
열 때 도움이 필요하다
3
2. 목욕-상체
부분적인 도움이 필요하다
1
목욕-하체
부분적인 도움이 필요하다
1
3. 착탈의-상의
특별하게 환경을 변형해 주거나 보조도구를 사용했을 때 독립적으로 수행할 수 있다.
2
착탈의-하의
특별하게 환경을 변형해 주거나 보조도구를 사용했을 때 독립적으로 수행할 수 있다.
2
4. 세면과 꾸미기
보조도구를 이용하여 몇 가지 과제를 수행할 수 있다 : 보조도구의 착탈에는 도움이 필요하다
2
호흡과 괄약근조절
5. 호흡
보조도구 없이 완전히 독립적으로 수행한다
10
6. 괄약근 조절-방광
도뇨관이 없으나 배뇨시 도움 필요하다
15
7. 괄약근 조절-장
부분적으로 불규칙적인 변실금이 있거나 또는 1회 3일 이하의 변비가 있다
10
8. 용변처리 및 화장실 이용
하의 벗기와 뒤처리가 가능하다 : 옷 입기/기저귀 정리 시에는 도움이 필요하다
3
이동성1(침상과 화장실)
9. 침상동작과 욕창방지를 위한 동작
독립적으로 침상동작 가능 : 앉은자세에서 몸을 들 수 있으나 (push-up) 완벽하지는 못하다.
5
10. 침대-휠체어
부분적인 보조나 감독이 필요하다.
1
11. 휠체어-변기-욕조
독립적으로 수행할 수 있다.
2
이동성2(실내와 실외)
12. 실내 이동
보행시 감독이 필요(보조기 유무 관계없음)
3
13. 중등도 거리 이동
보행시 감독이 필요(보조기 유무 관계없음)
3
14. 실외 이동
보행시 감독이 필요(보조기 유무 관계없음)
3
15. 계단 이용하기
손잡이,목발,지팡이를 이용하여 적어도 3개의 계단을 오르내릴수 있음
2
16. 휠체어-자동차
보조도구를 사용하여 독립적으로 수행
2
■평가Evaluation
환자분은 ASIA 등급 D로 오른쪽의 약간의 근력,standing balance에서의 균형shoulder,ankle dorsi flexion, plantar flexion시 제한,감각손상으로 인해 독립적인 보행은 가능하나 치료사나 보호자의 관찰이 요구됨.
■진단Diagnosis
척추의 비진행성 장애와 관련된 운동 기능, 말초 신경 통합성,감각 통합성 손상.
■예후Prognosis
저하된 오른쪽 상지와 하지의 근력증진,통증완화와 standing balance시 균형능력의 향상을 통해 감독없이 독립적인 보행이 가능할 것으로 보이며, 환자가 원하는 목표를 이룰 수 있을 것으로 예상됨.
■관리계획Plan of care
기대효과(장기목표) (expected outcomes(long-term goals))
환자는 8주 이내에 SCIM 항목 중 실내외 이동 시 보호자나 치료사의 감독없이 걸을 수 있다.
환자는 8주 이내에 SCIM에 80/100 → 90/100로 향상할 수 있다.
환자는 8주 이내에 standing balance dynamic → G 등급에서 N 향상.
환자는 8주이내에 상,하지의 근력을 Fair에서 Good으로 향상 시킬 수 있다.
환자는 8주 이내 능동적 관절 운동시 Rt.Shoulder,elbow시 VAS 2 → VAS 0.
환자는 8주 이내 능동적 관절 관절 운동시 Rt.Finger시 VAS 3 → VAS 1.
예상목표(단기목표) (anticiplated goals(short-term goals))
환자는 4주이내에 SCIM에 70/100 → 80/100로 향상할 수 있다.
환자는 4주이내에 standing balance standing balance staic → G 등급에서 N 향상.
dynamic → F 등급에서 G 향상.
환자는 4주이내에 상,하지의 근력을 Poor에서 Fair로 향상 시킬 수 있다.환자는 4주 이내 관절 운동시 Rt.Shoulder,elbow시 VAS 4 → VAS 2.
환자는 4주 이내 관절 운동시 Rt.Finger시 VAS 7 → VAS 3.
중재계획 (intervention)
상지 근력강화 (1일 1회 15분)
- sling을 이용해 자기 몸 끌어당기기
- 탄력밴드나 모래주머니를 이용한 저항운동
gait training. (1일 1회 20분)
-shuma 와 treadmill을 이용한 보행훈련.
전기치료를 통한 근위축 방지, 근력유지, 근력강화
- FES (hand extensor) (1일 2회 20분씩)
통증감소 (1일 2회 15분씩)
1)Ultera Sound
2)ICT
sensory stimulation와 Balance의 증진
-TurboSonic (1일 2회 5분)

키워드

물리치료,   SOAP,   CASE,   솝노트,   임상실습과제