성인간호학실습 케이스스터디 (폐렴, COPD) [간호진단 및 간호과정 6개]

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목차

Ⅰ. 일반정보
Ⅱ. 병력
Ⅲ. 질병기술 (disease description)
Ⅳ. 신체검진
Ⅴ. 임상소견 및 진단검사
Ⅵ. 약물
Ⅶ. 특수치료 및 처치
Ⅷ. 간호과정
Ⅸ. 참고문헌

본문내용

neumonia, COPD로 입원중이시며 HTN 있으심
-잦은 질문 하심
-궁금해 하심
퇴원, 질병관련 질문함
-퇴원 후 6월 29일 외래검사일정 있으심
질병에 대한 지식부족
-질병과 그 관리에 대해 알고 예방법에 대한 이해정도를 말할 수 있고, 5가지 질문에 올바른 답을 할 수 있다.
-질병에 대한 지식정도를 사정한다.
-질병, 약물, 기구에 대해 설명한다.
-의문점을 문의하도록 환자나 가족을 격려한다.
(질문, 조언은 오해를 교정할 수 있는 좋은 기회를 제공한다.)
-폐렴의 증상 및 징후에 대하여 교육한다.
-위험요인에 대하여 교육한다.
(분비물과 기도폐쇄의 원인이 된다.)
-추후관리의 필요성을 강조한다.
(지식은 불안을 감소하고 더 좋은 협조를 유도한다.)
-외래검사 예약 일시, 장소 및 검사명, 주의사항을 설명한다.
-퇴원 후 건강관리에 대하여 설명한다.
-궁금한 것을 질문함
-폐렴증상과 COPD에 대한 질병과 약물 기구에 대해 이해함을 표현함
-위험요인이 무엇인지 말할 수 있다.
-추후관리의 필요성을 깨닫고 표현 할 수 있음
-질문에 모두 대답할 수있다.
날짜
간호사정 ( Assesment)
간호진단 ( Dx.)
간호목표(Goals)
간호계획 및 수행(Plan & Intervention), 이론적근거
간호평가(Evaluation)
5/31~
S : \"열나는 것 같아\"
\"춥고 떨려\"
O :
-체온이 높으심
-chilling 있으심
-혈압이 높으심
체온
5/31
38.3
6/1
37.9
6/2
38.8
6/3
38.3
6/6
37.1
6/7
36.5
-감염징후 있으심
감염혈청검사에서
M. pneumonia Ig G
양성
-요검사에서 단백뇨 검출되심 (일시적으로 고열이나 외상, 심한 빈혈에서도 단백뇨가 나올수 있다.)
-CRP, WBC, ERS, PLT, LUC% 감염지표 인자가 상승되어 있다.
질병과 관련된 고체온
-체온이 정상범위내에 있다.
-고체온의 징후나 증상이 없다.
-활력징후를 측정한다. (수행)
-몸을 노출시키고 미온수로 닦아준다.
-전해질 균형을 계속 관찰하여 불균형시 교정해 준다.
(산중독증, 저칼슘혈증, 저칼륨혈증, 경련을 예방하기 위함이다.)
-필요시 산소를 투여한다.
(대사율 증가로 인한 조직의 산소요구량을 충족시키고 심장과 호흡부전을 방지하기 위함이다.)
-수분섭취를 격려한다.
-조용하고 편안한 환경을 제공하며 휴식을 도모한다.
-처방된 항생제와, 해열제를 투여한다.
입원시부터 고체온이시다 처방에 따라 항생제와 해열제 맞으시고 6월6일부터 정상체온내에 있음
체온
6/6
37.1
6/7
36.5
-산소투여 2L 24hr 공급받고 있음 5/31~6/8일까지
날짜
간호사정 ( Assesment)
간호진단 ( Dx.)
간호목표(Goals)
간호계획 및 수행(Plan & Intervention), 이론적근거
간호평가(Evaluation)
6/16
S : \"입원하고나서 살이 많이 빠졌어\"
\"병원 밥이 맛이 없잖아..신경쓰는 일도 많고..\"
O :
-체중감소 있으심
BMI측정기준 : 17 >> 저체중
체중 kg
5/30
54
6/06
48.1
6/13
46.9
6/16
46
-부적절한 영양섭취
입원기간동안 주로 G 1/2 , 1/3 드심
-임상화학결과 수치상
알부민수치 낮음
2.9 / 3.1 / 3.0 / 3.1
식욕부진 및 부적절한
영양섭취와 관련된 영양 불균형
-환자는 균형잡힌 식사를 하고
환자에게 적절한 영양을 섭취한다.
-환자는 체중 감소 없이 몸무게를 유지한다.
-환자는 식사량이 증가한다.
-신체검진, 식사력, 식사양상을 통해 영양상태를
사정한다. (영양결핍 시 피부가 거칠어지고 피하지방층이 얇아지며 근육의 긴장성이 상실되며 잇몸이 붓고 균열이 온다. 또한 정서상태가 불안정하고 저혈압, 체중감소 등이 나타난다.)
-매일 환자의 체중을 측정한다.
(대사요구량을 충족시키지 못하면 체중이 감소하고, 건강상태가 불량해지며 신체능력이 저하된다.)
-섭취량과 배설량을 정확하게 측정한다.
-환자와 환자 가족들에게 각 주요 식품군의 균형잡힌 식이와 수분섭취의 중요성에 대한 교육을 한다. (가족도 함께 식이법을 지키면 더 높은 치료효과와 지속적으로 식이를 지킬 수 있다.)
-임상화학검사와 혈액검사를 매일 모니터하고 비정상적 결과를 보고한다.
(임상화학검사의 총단백, 알부민 등은 환자의 영양 상태를 반영하는 지표가 된다.)
-환자는 입원후 체중이 계속적으로 감소하였다.
-평균적으로 1/4~1/5정도 드시던 식사를 퇴원 전 식사를 모두 하셨다.
-퇴원하시니 집에서는 밥을 많이 먹을 수 있겠다고 말씀하심
날짜
간호사정 ( Assesment)
간호진단 ( Dx.)
간호목표(Goals)
간호계획 및 수행(Plan & Intervention), 이론적근거
간호평가(Evaluation)
6/15
S : \"걱정이 많이 돼서 잠이 잘 안와\"
\"퇴원 해서도 사회생활 잘 할 수 있을까?
O :
-현재 Pneumonia, COPD로 입원중이시며 HTN 있으심
-불면증 있으심
밤에 잠을 잘 못주무시고
수면제 달라고 하심
-불안척도 VAS 10점중에 5점
만성질환과 관련된 불안
-불안의 격심한 증상 없이 현재의 질병상태에 대처한다.
-불안의 정도를 사정한다.
-환자의 말을 주의깊게 경청하고 환자의 감정을 말로 표현하도록 도와준다.
-환경의 스트레스원을 확인하여 이를 감소시킨다.
-극도의 불안을 경험하고 있을 때는 환자 곁에 있어준다.
-이완요법을 실시한다.
(감정을 표현함으로써 불안이 감소될 수 있다.)
-placebo 주어 잘 주무심
-환자 곁에 머물면서 환자의 말을 주의깊게 경청하고 나서 안정된 모습 보이심
-감정 표현 잘하심
-불안척도 VAS 10점중에 2점
Ⅸ. 참고문헌
-통합적 기본 간호학 / Lippincott Williams & Wilkins / 도서출판 한우리
-간호과정 / 최순위 외 공저 / 정문각
-간호진단과 계획 / 서울대학교병원 편 / 서울대학교 출판부
-성인간호학 4 / 김조자 외 공저 / 현문사
-질환.증상별 치료와 간호지침/한국간호교육학회편/한우리
-성인간호학1 ESSENTIAL OF MEDICAL SURGICAL NURSING /현문사

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성인간호학,   성인간호학실습,   폐렴,   COPD,   CASE,   케이스,   간호진단,   간호과정