A+받은 급성 기관지염 케이스 스터디입니다. 진단4개 과정2개

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A+받은 급성 기관지염 케이스 스터디입니다. 진단4개 과정2개에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

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부동과 관련된 피부통합성 장애 위험성
11/8
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2) 간호과정 기록지
#1. Nursing Diagnosis : 부동과 관련된 피부 통합성 장애 위험성 (11월 8일)
Subjective Data
·“엉덩이 밑에 아프다” (11.9)
·“힘들어, 움직이기 싫다” (11.8)
·“그냥 누워있을래”(11.8)
Objective Data
· 89/M, 치매
· 178cm/58kg, 18.31(저체중) - 평균 체중보다 4kg 감소된 상태
· 의무기록, 식욕 상태 : 식욕부진 - 밥 1/4 섭취
· 주호소(C.C) : 기력저하, 발열 38.1
· 혼자서 거동이 불가능하여 대부분의 시간을 침상에서 보내는 상태임
· 외부의 도움 없이는 자발적인 체위 변경이 거의 없음.
· coccyx, Lt hip의 옅은 발적 관찰됨.
· 생화학 검사 결과: total protein 5.8g/dl, albumin 2.9g/dl
· 부동 상태로 도움 없이 목욕 불가능
· Braden scale 욕창 위험 사정 도구 (11.9 시행) : 고위험군 해당
구분
감각
습기
활동
움직임
영양상태
마찰
합계
점수
3
2
2
2
2
1
12
plan
<장기목표> 대상자는 퇴원 전까지 욕창이 발생하지 않아 피부 통합성이 유지된다.
<단기목표>
· 보호자는 퇴원 전까지 대상자의 피부 손상의 위험을 완화하는 방법 2가지 이상을 말로 표현할 수 있다.
· 대상자는 3일 안에 coccyx, Lt hip의 발적이 관찰되지 않는다.
· 대상자는 5일 후 검사 수치(Total protein, Albumin)가 정상 범위 내로 측정된다.
· 대상자는 일주일 안에 Braden scale 점수가 상승하여 저위험군에 해당된다.
<진단적 계획>
8시간마다 대상자의 피부 상태를 사정한다.
정기적인 피부 사정을 통해 피부 상태를 관찰하고 이상이 있을 시 즉각적으로 중재
2. 욕창 위험성을 매주 평가하여 높은 점수의 항목에 집중적인 간호를 실시한다.
욕창의 위험도가 높은 항목에 대한 집중적인 간호를 실시하여 욕창 발생 가능성을 낮춤
3. 대상자의 영양 상태 지표를 사정한다.
욕창 관련 내재적 요인에 부적절한 영양이 포함
<치료적 계획>
1. position change를 정기적으로 실시한다.
올바른 체위변경은 피부의 압력을 감소시킴
2. 기저귀를 자주 확인하고, 오염되었을 시 피부 간호 시행 및 즉시 교환한다.
소변, 대변으로 인한 습기는 미생물이 자라는 환경을 제공하고 이에 따라 피부를 짓무르고 찰과상을 입히고 침윤됨
3. 대상자의 의류와 침구류의 상태를 주기적으로 확인한다.
건조하고 주름 없는 의류와 침구류는 마찰력을 감소시켜 욕창을 예방
plan
4. 대상자의 발적 부위에 패드를 부착하고 침상에 욕창 방지용 공기 매트리스(Air mattress)를 깔아준다.
패드와 공기 매트리스를 사용하면 압력을 줄이고 마찰과 전단력을 감소시켜 욕창 예방
5. 필요시에 Foley catherization 시행
기저귀의 습기로 인한 욕창을 예방
<교육적 계획>
기저귀에 대, 소변을 볼 시 말할 것을 교육한다.
대,소변의 실금을 통한 피부 손상은 욕창 발생의 위험과 감염의 위험성을 높임
균형 있는 식사의 중요성에 대해 교육한다.
욕창 관련 내재적 요인에 부적절한 영양이 포함
#2. Nursing Diagnosis : 기관 내 분비물과 관련된 비효율적 호흡 양상 (11월 일)
Subjective Data
·“가래 때문에 숨 쉬기 힘들다” -11.9
·“움직이면 숨 차서 싫다” -11.9
·“숨 차서 말하기 힘들다” -11.9
Objective Data
· BP : 93/51, HR: 78, RR: 28, BT: 37.8 SpO2: 93 11.8
· Dx : 기관지염
· 숨 쉴 때, 말할 때 가래로 인한 그렁거리는 소리 관찰됨
· 폐 청진시 천명음(wheezing)이 나타남
· 객담 양상 : 혼탁하고 끈적거리는 황녹색
· 호흡 시 흉부 움직임 약함, 호흡 시 보조근 과도하게 사용
plan
<장기목표> 대상자는 퇴원 시에 정상적인 호흡 양상(호흡수:12~20회/min, 호흡 보조근 미사용, 정상 호흡음)을 유지한다.
<단기목표>
· 대상자는 3일 이내에 SpO2 수치가 정상 범위(95~100)를 유지한다.
· 대상자는 3일 이내에 정상 호흡수(12~20회)를 유지한다.
· 보호자는 3일 이내에 비효율적 호흡 양상을 2가지 이상 말할 수 있다.
<진단적 계획>
호흡의 횟수, 리듬, 깊이, 노력을 관찰한다.
활력징후는 신체 기능에 변화가 있을 때 가장 먼저 변화하며, 성인의 정상 호흡수는 12~20회이다.
2. 호흡 시의 보조근의 사용이 있는지 관찰한다.
호흡기질환이 있는 대상자는 흡기와 호기가 어려울 때 승모근, 흉쇄유돌근, 사각근과 같은 호흡보조근육을 사용
3. 호흡음을 청진한다.
청진시 폐포음과 같은 정상음이 들려야 함
4. 호흡 곤란의 증상을 사정한다.
dyspnea 시 나타나는 청색증, 불안 등 증상을 확인
5. 호흡기의 분비물의 양상을 관찰한다.
객담 양이나, 색깔, 냄새의 변화로 감염 여부를 확인할 수 있음
<치료적 계획>
분비물 배출 능력 향상을 위해 산소를 공급한다.
산소요법은 저산소혈증의 예방 및 치료를 위해 적용되며, 환기를 증진시키고 분비물이 잘 배출되도록 도움
2. 반 좌위 자세를 취하도록 한다.
신체 상부가 올라간 체위는 횡격막을 하강시켜 폐 확장을 최대로 해서 호흡을 용이하게 함
3. 처방된 약물을 시간에 맞추어 복용하도록 도움
약물의 치료적 약효의 범위를 유지함으로써 빠른 치료를 도움
4. 흉부 물리요법을 실시한다.
흉부 물리요법은 가래를 제거하여 허파 바닥의 환기를 증가
5. 처방에 따라 체액 균형을 위한 수액을 투여한다.
체액량을 유지하여 체액 부족으로 생기는 2차 부작용을 예방
Implementation
<교육적 계획>
심호흡한 뒤 강하게 효과적인 기침을 하도록 권장한다.
심호흡은 흉곽 내 압력을 상승, 강하게 숨을 내뱉는 기침은 객담배출에 용이
2. 수분 섭취의 중요성을 설명하고 충분한 수분을 섭취하도록 한다.
가래의 점성 감소, 자가 배출을 용이하게 하기 위함

키워드

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