뇌 손상과 관련된 두개 내 적응능력 감소 (간호과정 A+)

소개글

뇌 손상과 관련된 두개 내 적응능력 감소 (간호과정 A+)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 간호 사정: 주관적 자료, 객관적 자료
2. 간호 진단, 정의
3. 간호 목표: 장기 목표, 단기 목표
4. 진단적 계획 & 이론적 근거
5. 치료적 계획 & 이론적 근거
6. 교육적 계획 & 이론적 근거
7. 간호 평가

본문내용

빡이는 반응이 둔화되어 더 오래 눈을 감은 후에야 다시 열었다.
④기침 반사 검사: 대상자에게 가벼운 기침을 유도하여 기침 반사의 존재와 반응을 확인하였다. 환자는 기침을 하지 않거나 매우 약하게 기침을 하였다.
3. 활력징후를 모니터 하였다.
4. 두통과 구토를 사정하였다. 대상자는 요 며칠 동안 두통이 있었다고 하며, 머리 뒷부분에서 통증이 시작되는 느낌이라고 하였다. 때로는 가볍고 중간정도로 아프며, 빛이나 소음이 심한경우에 두통이 악화되는 것 같다고 표현하였다. 또한, 식사 도중 구역감이 느껴질 때도 있으며, 식사 후 구토를 하기도 한다고 하였다.
5. 적절한 측정장치로 두개내압을 모니터하였다.
일자: 2023년 4월 10일
측정 1: 08:00 AM - 19 mmHg
측정 2: 12:00 PM - 18 mmHg
측정 3: 04:00 PM - 18 mmHg
일자: 2023년 4월 11일
측정 1: 08:00 AM - 18 mmHg
측정 2: 12:00 PM - 18 mmHg
측정 3: 04:00 PM - 17 mmHg
일자: 2023년 4월 12일
측정 1: 08:00 AM - 14 mmHg
측정 2: 12:00 PM - 13 mmHg
측정 3: 04:00 PM - 14 mmHg
일자: 2023년 4월 13일
측정 1: 08:00 AM - 14 mmHg
측정 2: 12:00 PM - 13 mmHg
측정 3: 04:00 PM - 14 mmHg
일자: 2023년 4월 14일
측정 1: 08:00 AM - 15 mmHg
측정 2: 12:00 PM - 16 mmHg
측정 3: 04:00 PM - 15 mmHg
치료적 수행
1. 머리를 바르게 한 자세로 침상머리를 30도 상승시켰다.
먼저, 대상자의 머리와 몸의 편안한 자세를 찾아보았다. 어떤 각도와 높이가 대상자에게 가장 편안한지를 파악하고, 침대 머리부분의 높이를 천천히 조절하며, 대상자가 편안한 각도를 찾도록 도와주었다.
2. 발살바 조작을 피하도록 도왔다.
대상자가 숨을 내쉴 때 코와 입을 막는 것을 피하기 위해, 코와 입을 천천히 활짝 열어주고, 숨을 내쉴 수 있도록 여유를 주었다. 그리고 대상자의 자세를 편안하게 조절하고, 배에 힘을 주지 않도록 하여 대상자가 편안한 자세에서 숨을 내쉴 수 있도록 도와주었다.
또한, 변비가 있어 용변 시 힘을 주게 되어도 뇌압 상승을 일으킬 수 있으므로 변비로 인한 발살바 조작을 예방하기 위해 변 완화제를 투여하였다.
3. 처방에 따라 mannitol을 투여하였다.
20% maanitol 50ml IV QID 로 처방나 투여하였다. 투여하면서 루틴에 따른 V/S를 체크하였고, 정상으로 확인 되었다. 또한, 투여 시 대상자에게 mannitol의 효능에 대해 설명하였다. (만니톨은 혈액뇌장벽을 통과하지 못하는 약제이므로 혈액 뇌장벽 사이에 삼투압 차이를 만들어 뇌조직에서 혈관으로 물을 이동시켜 뇌의 탈수화를 초래하여 두 개내압을 감소시킴)
4. 처방에 따라 lasix를 투여하거나, 수분섭취를 제한하였다. lasix 20mg IV QD로 처방나 투여하였다. 또한, 두 개 내압을 낮추기 위해 24시간 동안 수분 섭취량을 1200cc 이하로 제한하였다.
5. 해열제, 항생제, 시원한 담요로 정상 체온을 유지하도록 하였다. 환자의 체온을 지속적으로 모니터링하여 정상 체온 범위 내에 유지되도록 하였다. 모니터링 중 체온이 38.5로 확인되어 처방에 따라 해열제를 투여하였다. 또한, 환자가 불편하거나 체온을 유지하기 어려운 경우, 시원한 담요나 얼음 팩을 사용하여 체온을 조절할 수 있도록 도왔다.
교육적 수행
1. 대상자와 가족에게 원인, 치료, 기대결과에 대해 교육하였다.
대상자의 뇌 출혈 원인에 대해 설명하였다. \"대상자의 현재 상태인 뇌 출혈은 뇌 내부에서 혈액이 비정상적으로 누출되는 상황으로, 이 출혈은 혈압이 높거나 혈관이 손상될 때 발생할 수 있음을 설명하였다. 대상자는 현재 의료진의 관찰과 치료를 받고 있고 뇌 출혈 및 간암의 치료를 위해 처방된 약물을 규칙적으로 복용해야 하며, 이러한 약물은 대상자의 증상을 관리하고 치료하기 위해 사용됨을 설명하였다. 그리고 치료의 목표는 대상자의 상태를 안정화시키고 기능을 개선하는 것으로 시간이 걸릴 수 있으며, 결과는 개별적으로 다를 수 있을을 설명하였다. 보호자는 대상자를 지원하고 돌봐주는 중요한 역할을 하므로 의료진과 협력하여 대상자의 치료와 관리에 도움을 줄 수 있고, 어려운 시간에도 희망을 잃지 마시고, 대상자와 가족은 함께 노력하며 최선을 다해야 하며, 힘들지만 꾸준한 노력은 긍정적인 결과를 가져올 수 있음을 설명하였다.
2. 치료에 관해 자주 상의하였다. (침대머리 상승, 약물)
침대머리를 30도 상승시키는 것은 뇌 출혈 및 두개 내압 관리에 도움이 되고, 이것은 뇌 혈액 순환을 개선하고 뇌압을 줄일 수 있는 중요한 조치임을 설명하였다. 약물에 관련해서는 약물을 정확하게 복용하는 것이 중요하고 처방된 약물은 대상자의 증상을 관리하고 치료하기 위해 필요하므로 약물을 정해진 시간에 복용하고, 약물 복용 시에 의사의 지시를 따라줄 것을 설명하였다.
3. 가족의 존재와 참여를 통한 위안 방안을 도모하였다.
가족은 대상자의 치료기간 동안 중요한 지원과 안정성을 제공하고, 일상적인 돌봄과 관리에서 중요한 역할을 하며, 대상자를 도와 식사, 목욕, 의료 관리 및 정서적 지지를 제공할 수 있음을 설명하였다. 그리고 가족들과 솔직한 대화를 나누는 것은 대상자의 상황과 감정을 공유할 수 있으며, 대상자의 상태와 치료 계획을 논의하고 정보를 공유함으로써 환자의 관리에 도움이 됨을 말씀드렸다. 가족 간 상호 지지와 협력은 대상자와 가족 모두에게 도움이 되며 어려움을 함께 이겨내고 서로에게 힘이 되는 것이 중요함을 설명하였다.
간호 평가
장기 목표
대상자는 퇴원시까지 두개내압이 10~ 15mmHg 사이로 측정된다. -> 달성
단기목표
대상자는 5일 이내 보호반사를 평가하여 정상기능을 복구한다. -> 달성
대상자는 5일 이내 의식수준을 안정화시켜 의사소통 능력이 향상된다. -> 달성
대상자는 5일 이내 활력징후가 정상범위를 유지한다. -> 달성

키워드

뇌 손상,   두개 내 적응능력 감소,   두개내압상승,   뇌출혈,   뇌손상,   중환자,   뇌압상승,   간호과정,   이론적근거