성인간호학 케이스스터디 혈흉(hemothorax) 간호진단3개, 간호과정3개, 매우 꼼꼼한 자료로 SBAR까지 포함되어 있습니다!

소개글

성인간호학 케이스스터디 혈흉(hemothorax) 간호진단3개, 간호과정3개, 매우 꼼꼼한 자료로 SBAR까지 포함되어 있습니다!에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 서 론

Ⅱ. 이론과 실무연계
1. 원인
2. 증상
3. 진단
4. 치료
5. 간호

Ⅲ. 간호사례
1. 간호사정
2. Problem list
3. 간호과정

Ⅳ. 결 론

Ⅴ. 참고문헌

본문내용

상태로 infection 의심되어 연락드립니다.
Background (현재문제중심: 입원날짜, 진단명, 병력, 검사결과, 치료, 환자요구..)
환자분은 MRF 및 traumatic hemothorax 관리위해 3월 5일부터 CS병동
입원하고 있습니다. foley, chest tube, T-piece, NG tube, IPC
적용 중입니다. 어제 결과기준 lab 수치상 WBC 12.01, ESR 24, CRP 5.6으로
상승되었음을 확인하였으며 따로 항생제 사용하는 것 없습니다.
기저질환으로 HTN, DM, pneumonia 가지고 계시며 현재 sore stage
3단계인 관계로 감염 시 더욱 취약한 환자분입니다.
Assessment (가장 최근 V/S, 새로운 증상 또는 변화된 환자상태)
현재 T-piece로 O₂ 5L inhalation 시행 중이신데 체온 상승으로 인해 다소 과도한 호흡양상 보이고 있습니다. 체온 38.2°C, pulse 123회, respiration
30회, SpO₂96과 함께 안절부절한 모습 및 건조한 피부 관찰됩니다.
mental이 원래는 alert였으나 현재는 drowsy한 단계로 보입니다.
Recommendation (현재의 환자문제를 해결하기 위해 해야 할 일)
따라서 환자분에게 해열제 및 항생제 처방이 필요할 것으로 생각 됩니다.
또한 환자가 불안정한 상태이며, 지남력이 있으나 사람에 대해서만 존재하여
계속해서 mental 사정 시행하고, Ice bag 적용하여 체온을 낮추도록
하겠습니다. 이후 blood, urine, sputum culture 나갈까요?
협력사항 평 가
BT
P
R
BP
SpO₂
37.2
95
20
145/90
98
의학적 측면: 처방대로 예방적 항생제로 Tazoperan(piperacillin/tazobactam)
(폐렴 및 세균감염 항생제) 2.25g IV로 주사하였으며, 다음날 blood, urine, sputum culture 나간 후 lab 수치 f/u 해서 감염 여부를 관찰하기로 하였다.
간호학적 측면: 해열제 대신 우선 ice bacg만 적용해보기로 하여 적용 결과 체온이 37.2 측정되었다. 이후 의식 사정결과 alert한 상태로 지남력 또한
안정적임을 확인하였다.
협력사항 소감
환자분의 상태가 좋아지는 것을 보니, 의료진 간에 얼마나 신속하고도
명확히 의사소통을 하는가에 따라 환자의 경과가 천차만별로 달라지는 걸
다시한번 깨달을 수 있었다. SBAR에 대해 지금껏 공부도 하고 병동에서도 관찰했지만 이렇게 자세하게 다시한번 정리해본 게 처음이었고, 무작정
의사의 order에 치중하여 약을 사용하기 보다는 간호사의 입장에서 해줄 수 있는 최대한의 것을 해주는 것이 환자에게도 제일 좋고 참 중요하다는
생각이 들었다. 그리고 환자의 정확한 문제를 제대로 말하기 위해서는 항상 환자를 지켜보는 간호사가 참 똑똑해야 겠다는 마음이 들었으며, 박식한
간호사가 되기 위해 깊게 파고들며 공부해야겠다는 것을 몸소 깨달았다.
SBAR(Situation Background Assessment Recommendation)
Basic Pattern
전화(Notify) 전에 할 일
1. 환자사정 2. 의무기록 확인 3. 진단명 확인
4. 최근의 간호일지 및 경과기록지 읽기 5. 의무기록 조회 가능한 장소
Situation (5~10초)
- 본인소개 : 안녕하십니까? ( 111 )병실 간호사 ( 서지인 )입니다.
- 환자정보 : ( 2 )호실에 입원중인 ( 장00 ) 선생님 환자 ( 조00 )님의
- 발생된 환자의 문제 : fever 있으며 infection 의심되어 연락드립니다.
(문제는 간략하게 : 문제가 무엇인지?, 시작 시기는?, 심한 정도는?)
Background (현재 문제 중심)
- 입원날짜와 진단명 : 2023/03/05, Hemothorax
- 현재문제와 관련된 병력 : HTN, DM, pneumonia, sore
- 관련 검사결과 : BT 38.2°C/ HR 123/ RR 30/ WBC 12.01/ ESR 24/ CRP 5.6
- 관련 현재 치료 내역(투약/수액/tubes/lines 등) : T-piece O₂ 5L/min inhalation 시행 중
- 기타 관련 임상정보 : 지남력(사람/시간/장소) : (+/-/-) , sore S3
-DNR : ■아니오 □예
-환자(or 보호자)의 요구사항 :
Assessment
- 가장 최근의 활력징후 :
- 산소흡입 상태 : □아니오 ■예( 5 liter/min, via T-piece )
- 새로운 증상 또는 변화된 환자상태
Mental status alert Neuro changes X BT 38.2 BP 150/95
PR/Quality/Rhythm 123 Pain level/location/status chest(NRS 2) sacrum(NRS 3)
RR/Quality/Retractions/Use of Accessory Muscles 30/min, 흉쇄유돌근 사용 SpO2 96
GI/GU changes(N/V/C/D/Bleed/Output) hematochezia B.Wt 63.5
Skin color Pinksh Musculoskeletal changes(weakness) DVT 치료위해 IPC 적용 중
Wound status- pinkish drainage BST 230 Tubes/lines- NG tube
-이 문제는(□cardiac ■infection □neurologic □respiratory □other)라고 생각한다.
-환자상태는(□stable ■unstable □deteriorating □in serious)이다.
Recommendation
- 현재의 환자문제를 해결하기 위하여 해야 할 일
□ 즉시 방문 ■ 투약(중단/지속/변경) □ ICU/타 부서로 이송
□ 협진의뢰 □ 환자(또는 가족)에게 현 상태 설명하기
□ 기타( )
- 필요한 검사
□ CXR □ ABGA □ EKG ■ CBC □ Other( )
- 처방이 변경되었을 경우, 처방자의 기대사항 확인
증상의 호전이 없을 경우(■ 재연락 □ 추가처방 )

키워드

성인간호학,   혈흉,   케이스스터디,   간호과정