승모팍막 폐쇄부전증 case

본문내용

갑을 낀다.
반창고 뗄 때는 피부를 누르고 상처 쪽으로 잡아당긴다.
장갑 낀 손으로 한 번에 한 겹씩 거즈드레싱을 조심스럽게 떼어내고 배액관이나 튜브는 움직이지 않도록 한다. 떼어낸 드레싱은 대상자가 보지 않도록 멀리 둔다.
상처 양상과 배액의 특징, 양을 관찰한다.
(배액이 많은 드레싱은 배액을 적절히 흡수할 수 있는 다른 형태의 드레싱으로 교환하는 것이 필요하다.)
일회용 백에 젖은 드레싱을 버리고, 장갑을 뒤집어 벗은 후 일회용 백에 넣는다.
외과적 무균술을 적용해 멸균 드레싱 세트를 연다.
(멸균방포와 거즈가 용액에 젖으면 물품은 다시 준비해야
한다.)
멸균건조 드레싱 적용법
1) 상처 소독액을 멸균 대야에 붓는다.
2) 멸균장갑을 끼고 상처의 양상, 배액, 통합성 등을 관찰한다.
4) 상처소독액으로 상처를 깨끗이 한다.
① 사용 시마다 다른 면봉을 사용한다.
② 상처는 오염이 적은 부위에서 많이 오염 된 부위로 닦아낸다.
5)각각 다른 거즈를 이용하여 닦아내고 상처를 건조시킨다.
직접 닿는 부위에 느슨한 면포 거즈를 종이테이프로 부착한다.
7. 간호진단 및 간호중재
1) 간호진단 : 침습적인 처치 및 수술부위 통증과 관련된 자가간호결핍
·주관적 자료: “뭐 많이 달고 있어서 불편하고 온몸이 다 아프다.”
·객관적 자료: F-cath, Chest tube, CV cath, L-tube, A-line,
Endo tube, swan ganz cath
통증사정점수NRS 7
통증양상 : 지속적
간호목표
-장기목표
기침, 움직임, 운동, 식이와 수면, 휴식을 할 수 있어 안락함을 입증할 것이다.
-단기목표
통증사정점수NRS가 감소할 것이다.
통증이 견딜만하다고 말 할 것이다.
환자의 활동성이 증가 할 것이다.
간호계획
통증감소간호
1.통증의 정도NRS를 사정한다.
2.semi-fowler체위를 취해준다.
3. 활력징후에 근거하여 처방된 진통제를 투여한다.
4.통증완화를 위해 열 요법이나 냉 요법을 실시한다.
5.자가 간호를 할 수 없는 현상태를 파악한다.
6.필요한 개인용품을 대상자 가까이 둔다.
7.느슨한 옷을 입고 편안한 자세를 취해주며 복대나 베개로 통증부위를 적절히 지지해준다.
8.환자와 얼마동안 같이 있으면서 대화를 유도하고 공감하며 대화한다.
이론적 근거
2.휴식을 취할 수 있고 산소를 증가시키고 심장의 작업량을 감소시킨다.
3.마약성진통제로 심장으로 정맥환류량을 감소시켜 심장의 작업량을 저하시킴으로 강력한 통증조절 효과가 있으며 통증에 대한 감각을 저하시킨다.
6.환자가 자가 간호를 충분히 할 수 있을 때까지 도움 제공한다.
7. 이동범위를 최소화 하여 움직일 때의 통증을 감소시킨다.
8.편안한 대화를 통해 통증의 감각을 저하시킨다.
간호수행
2.semi-fowler체위를 취해주었다.
4.통증완화를 위해 ice pack을 대주었다.
6.필요한 개인용품(휴지, 가글)을 대상자 가까이 두었다.
7. 편안한 자세를 취해주며 베개로 통증부위를 적절히 지지해주었다.
8.환자와 얼마동안 같이 있으면서 대화를 유도하고 공감하며 대화를 하였다.
간호평가
2.semi-fowler체위로 휴식을 취한다.
3.통증의 경감을 표현한다.
6.이동범위가 최소화되었다.
8.대화를 통해서 잠깐 동안 통증을 잊었다.
2)간호진단 : 흉통, 위협적인 환경, 침습적인 치료 및 불확실한 예후와 관련된 불안
·주관적 자료: “ 큰 수술하고 나니까 낳을 지 불안하네, 면회시간 언제입니까?”
·객관적 자료: 말하기를 꺼려하고 힘이 없는 듯 한 목소리
시계를 자주 본다.
간호목표
대상자의 불안증상이 없을 것이다.
대상자는 불안하지 않다고 말을 할 것이다.
간호계획
-불안감소간호
1.물품, 잦은 사정의 필요성과 절차를 환자와 가족에게 설명한다.
방문시간과 휴식시간에 대해 토의한다.
면회 온 가족과 정서적 증진을 할 수 있도록 격려한다.
2.자율신경계 증상-불안의 증상 예: 심장 박동수 ,혈압과 호흡수 증가에 대해 관찰한다.
3.diazepam(valium)을 투여한다.
4.등마사지를 한다.
5.간호의 연속성을 유지한다.
이론적 근거
1.위협적인 환경으로 인한 불안을 감소시키는 데 도움이 된다.
2.불안은 심장의 작업량을 증가시키는 교감신경 활동과 관련되어 있다.
3.불안을 경감시킬 수 있다.
4.접촉과 마사지는 이완을 향상시킨다.
5.신뢰감과 확신감을 증진시킨다.
간호수행
1.면회시간이 몇 시에 있는지 알려 주었다.
2.불안의 증상을 관찰하였다.
4.등마사지를 해주었다.
간호평가
1.시계를 보는 횟수가 줄어들었다.
2.불안징후가 없다.
4.마사지 후 긴장의 감소를 표현하였다.
3)간호진단 : 질병과 치료 및 예후와 관련된 지식부족
·주관적 자료: “ 나중에 퇴원하고 그러면 어떻게 관리해야 하나?”
·객관적 자료: 환자의 정보 사정 자료에 의하면 교육수준이 없는 것으로 조사 되었다.
간호목표
질병과정과 치료를 이해한다.
심맥관계 위험요인들을 안다.
협심통의 예방법을 이해한다.
처방된 활동수준에 대해 이해한다.
간호계획
1.환자의 학습태도와 수준에 맞게 교육한다.
2.재발 위험요인을 설명한다.
3.칼로리, 포화지방, 콜레스테롤이 낮은 식이를 섭취하게 한다.
4.체중을 이상적인 체중으로 조절하게 한다.
5.투여하는 약물과 부작용을 설명한다.
6.담당의사 지시아래 활동을 증가하고 활동으로 인한 심장부담을 평가한다.
7.환자와 가족이 의료인에게 질문하도록 돕는다.
이론적 근거
수술 후 성공적인 심장재활을 위해서 대상자와 보호자들은 질병과정과 치료 및 예후에 관해 이해하는 것이 중요하다.
간호수행
1.환자의 수준에 맞게 교육하였다.
2.재발 위험요인을 설명하였다.
3.퇴원 후나 병실로 가서 칼로리, 포화지방, 콜레스테롤이 낮은 식이를 섭취하도록 교육하였다.
4.체중을 이상적인 체중으로 조절하도록 권유하였다.
5.투여하는 약물과 부작용을 설명하였다.
간호평가
환자가 자신의 질병과 치료 및 예후에 관해 이해한다고 하였다.
★참고문헌: ·현문사- 성인간호학
·서울대학교 출판부- 간호진단과 계획(2003)
·www.druginfo.co.kr
·www.kimsonline.co.kr

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