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간호력 (NSg.Hx)
이름(Name) : 한OO, 병실(Ward) : 1407, 나이(Age) : 31세, 성(Sex) : Female
2) 질병에 대한 기술(Description of Disease)
(1) 병인론(Pathology)
(2) 임상증상(Clinical Manifestation)
(3) 치료(Treatment)및 간호(Nursing care)
3) 대상자의 간호과정(Nur
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간호과정 적용 *
간호진단
목표
계획 및 수행
평가
4/26
광선치료와 관련된 피부 손상
O: 빛이 비치는 부위가 빨갛게 발적되고 건조한 모습 보임
빌리루빈수치결과가 13.7mg/dL임
정상적인 피부를 유지한다
정상적인 빌리루빈 수치를 유지한다
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간호과정 적용
사정
주관적 자료
객관적 자료
수술이 겁납니다, 수술이 잘 될까요
두려움, 안절부절 못하심.
간호진단
수술과 관련된 불안
간호목표
수술과 관련된 불안이 감소되었다고 말한다.
간호계획
간호계획
이론적근거
간호수행
○ 수
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혈증, 울혈성심부전, 부종 등
* 간호과정
* Problem list
1. 구토와 비위관 흡입과 관련된 체액부족
2. 소화장애와 관련된 복부 동통
일시
4월 3일
간호사정
S. " 몸에 기운이 없고 힘이 빠져요.“
O. 섭취량보다 배설량이 많음
맥박수 증가, 체온상승,
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간호과정 기록표
사정단계
목표설정 및 계획
이론적 근거
평가(결과)
자 료
간호진단명
*주관적 자료:
“배가 너무 아파요”
*객관적 자료:
①검사결과 췌장의 부종, 팽만이 관찰되며, 복막을 자극하고 있다.
②대상자에게 통증 정도를 1~10까
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간호과정
간호진단 목록 (우선순위 적용)
번호
간호진단
발생일
1
예기치 못한 출산 진행과 관련된 불안
2018. 01. 31
2
조기 양막 파열과 관련된 감염위험성
2018. 01. 31
간호
사정
주관적 자료
“양수가 터졌어요.”
객관적 자료
35주 4일 된 초산모
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간호과정 적용
간호진단
부종으로 인한 피부손상 위험성
장기간의 질병으로 인한 비효율적 대응
건강유지에 관한 지식부족
간호중재
간호사는 대상자가 최적의 건강 유지와 부종관리, 장기간의 질병에 대응하도록 도와주어야 하며, 질병과
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혈증 환자, 이 약에 과민증 및 그 병력이 있는 환자, 에디슨병 환자
9. 간호과정
Nursing
Diagnosis
#1. 증가된 폐혈류량과 관련된 비효과적 호흡양상
Assessment
subject
object
- 3/5 16:00 혈액가스 분석 결과 PO2 54mmHg, O2sat 87% check
- 3/5 18:50 chest retraction check
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혈증: IV로 calcium salt투여
마그네슘 농도를 줄이기 위해 Albuterol 사용
④ 간호과정
고마그네슘혈증의 초기증상이 나타나는지 살핀다
환자상태에따라 활력징후, 호흡기능, ECG결과, 소변 배설량, 감각기능 등 1~4시간마다 관찰
심부건 반사에
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간호수행
섭취량과 배설량을 관찰 한다. 수분섭취 제한을한다. 저염식이 제공을 한다.
평 가
체중이 감소하였다. 전해질이 3일 전보다 정상치에 가까워졌다.
6) 간호과정
사정자료
S : “식사는 잘 하세요라는 질문에 “아니요. 입맛 없어요.”
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