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- 수술과 관련된 통증
간호진단 - 이동 능력 장애와 관련된 낙상위험성
간호진단 - 면역기능장애와 관련된 감염위험성
간호진단 - 신체의 부동과 관련된 피부통합성 장애위험
간호진단 - 익숙하지 않은 정보자원과 관련된 지식부족
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피부를 관찰한다.
2. 절개부위를 지지해 준다.
3. 2시간마다 체위변경을 하도록 한다.
이론적 근거
1. 오랜 시간 침상에 있을 경우 욕창위험성이 증가한다. 매일 욕창을 사정함으로써 욕창을 예방하는 것이 중요하다.
2. 대상자에게 움직일 때 절
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감염위험성
3) 출혈위험성
4) 지식부족
5) 낙상위험성
6) 영양불균형
7) 체액불균형
8) 피로
9) 신체상의 변화
3. DLBCL 환자 간호진단 및 간호과정
1) 미만성 거대 B세포의 증식과 관련된 급성통증
2) 항암제의 면역억제와 관련된 감염 위험
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피부손상을 초래한다.
-열감, 부종, 화농성 배액들을 염증의 증상이다.
-안을 보호하는 피부가 벗겨졌기 때문에 감염의 위험성이 높다. 따라서 무균적으로 드레싱을 시행해야한다.
-단백질을 섭취하면 피부통합성이 증가한다.
간호진단
NPO와
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위험군, 10-12점 : 고위험군)
감각인지-매우제한(2), 습기정도-가끔있음(3), 활동상태-꼼짝못함(1), 움직임-매우제한(2), 영양상태-부적절(2), 피부마찰과 쓸림-문제있음(1)
간호진단
신체적 부동과 관련된 피부통합성 장애 위험성
간호목표
단기목
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관련된 기도 흡인 위험성.
의식저하와 관련된 비효율적 기도청결.
((9/16일부터 가래소리 들림, 가래 잘뱉지 x suction시행.~9/25 까지 계속 시행 중.)
치료적 금식과 관련된 영양부족
침습적 시술과 관련된 감염위험성(9/12일수술 Rt hip [Closed reduction&
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부동과 관련된 피부손상
1-2
기관지 분비물과 관련된 비효율적 호흡양상
2-1
침습적처치와 관련된 감염위험성
2-2
의식저하와 관련된 낙상위험성
2) 간호과정 기록지
#1간호사정
Objective Data
① 같은 자세로 가만히 누워만 있는다.
② 등과 엉덩이
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낙상위험성
정의
신체손상을 유발시키는 낙상 가능성이 높은 상태
관련요인
- 낙상과거력, 휠체어 사용, 65세 이상 여성
- 수술 후 상태, 시력장애, 저혈압, 불면, 빈혈, 하지근력 감소, 보행장애 등
- 항고혈압제, ACE억제제, 이뇨제, 알코올 사용
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부동과 관련된 피부손상
자료
주관적 자료
“...”
객관적 자료
4/17 욕창위험도 사정 후 9점 나왔다.
*욕창위험도 사정 후 16점 이하는 욕창 발생 위험군에 속한다.
간호
진단
부동과 관련된 피부손상
목표
1)단기목표: 피부 손상된 곳을 회복할
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위험성이 높아진다.
4. 체위변경시 시트나 반시트, 패드 등을 최대한 잡아당겨 주름을 없애 대상자의 피부에 자극을 최소화 시켰다.
시트가 평평하지 못하고 주름이 진 경우 피부에 자극을 줄 수 있다.
5. 대상자의 구강건조 예방을 위해 마스
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감염병 전파 경로에 따라 격리지침을 철저히 지킵니다.
무의식환자 간호에서 중요한 것은 무엇인가요. 욕창입니다. 무의식이므로 움직일 수 없기 때문에 욕창 발생위험이 높아지기 때문에 2시간마다 자세를 바꾸고 피부가 습하지 않게 유지
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