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양상태의 개념과 필요성에 대해 교육한다.
이론적 근거
1. 과학적이고 객관적인 기준을 제공할 수 있다.
2. 대상자가 선호하는 음식은 먹기 쉽고, 영양보충을 위해 고단백, 고열량인 음식을 제공한다.
3. 기분을 상쾌하고 깔끔하게 하여 식욕증
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관련된 지식부족
목표
대상자는 정보제공뒤에 자신의 질병에 대해서 이해한다
학습한 것을 질문했을 때 대답할줄 안다.
계획 및 수행
①울혈성심부전에 대해서 간략하고 쉽게 설명한다.
②적당하게 신체 운동을 하도록 한다.(말초조직의 혈
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비효과적 객담 배출과 관련된 비효율적 기도 청결
O
피부색이 창백함
호흡 시 grunting sound 청진됨
호흡수가 증가함
우선순위 2
S
“여기가 어디인지 모르겠어”
뇌손상과 관련된 사고과정장애
O
시간, 장소에 대한 지남력 없음
GCS 의식수준 사정
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비효율적 호흡양상으로 보인다.
③ 영양 불균형
④ 수면양상장애
⑤ 지식부족
2) 간호목표
(1) 비효과적 기도청결 간호목표
① 단기목표
24시간 이내에 효과적인 기침법을 수행할 것이다.
48시간 이내에 nebulizer를 사용해 효과적인 객담 배출을
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호흡곤란이 심한 환자에게는 이 자세가 인후의 팽창과 하엽의 압력을 감소시켜 호흡하기 가장 용이한 자세이기 때문이다
진단2 .질병(폐렴, 결핵) 으로 인한 폐기능 부전과 관련된 비효율적 호흡양상
객관적자료 :
ABGA결과 HCO3 : 34, PaCO2 45, PaO
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관련된 비효율적인 자가건강관리
의식저하와 관련된 비활동적 생활양식
의식저하와 관련된 비효율적인 호흡양상
쇼크위험성
의식저하와 관련된 자가간호 결핍:옷입기,목욕,화장실이용 1. 간호력
2. 질병에 대한 문헌고찰
3. 현재병력
1)
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객담을 배출했다.
#3
질병 및 환경변화와 관련된 수면장애
간호사정
주관적 자료
“자꾸 기침이 나오고 가래 때문에 잠들기가 힘들어요.”
“병원이라서 그런지 밤에 잠이 잘 안와요.”
객관적 자료
시간
양상
입원 전
8시간(11시~7시)
깊게 잠
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관련된 감염위험성
정의 - 신체적 안녕을 위협하는 내적, 외적 위험요인이 있는 상태
위험요인 - 연령, 면역체계 변화, 항암요법, 장기질환, 예방적 항생제치료, 호흡기계 치료, 침습적 시술, 병원체 예방에 대한 지식부족, 외상, 조직 파괴와
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관련된 낙상위험성
정의
신체손상을 유발시키는 낙상 가능성이 높은 상태
관련요인
대상자의 나이
보호자(할머니, 외할머니)의 대처능력과 인식
Expected
Outcome
장기목표
대상자는 낙상하지 않는다.
단기목표
보호자는 낙상의 위험성에 대해 인
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호흡이 쉽고 점액을 액화하여 배설이 쉽기 때문이다)
평가
점액배출이 용이하고 출혈, 점액이 감소하여 호흡이 용이해 졌다.
간호진단 3
위장관 운동 저하와 관련된 변비
S.D
“약을 먹어도 똥이 안나와”
“나는 언제 똥누나 그래”
O.D
Agio :
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