뇌경색(Cerebral infarction) 간호과정 A+자료

소개글

뇌경색(Cerebral infarction) 간호과정 A+자료에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 서론
1. 개요

Ⅱ. 자료 및 방법
1. 입원기간
2. 병동
3. 대상
4. 연구방법

Ⅲ. 문헌고찰
1. 정의
2. 원인
3. 증상
4. 치료
5. 간호

Ⅳ. 간호과정
1. 간호사정
2. 진단적 검사
3. 약물요법
4. 간호진단
5. 간호진단 적용

본문내용

, 두통(특히 치료 초기), 편두통, 무력증
소화기계 : 복통, 구역, 소화불량
정신계 : 졸음
근골격계 : 발목부종
약명(상품명)
뉴라세탐정(옥시라세탐)
투여목적
다음 질환으로 인한 증상(기억력·주의력·집중력 감소, 지남력장애, 언어·행동장애, 정서불안, 의욕결핍)의 개선 : 알쯔하이머형 치매, 다발경색성 치매, 뇌기능부전으로 인한 기질성 뇌증후군
투여량 및 방법
1일 2회 800mg을 경구투여 한다.
약리작용
뇌신경세포막을 안정화시키고 콜린성 신경섬유를 활성화하며, 뇌내 ATP, 포도당 함량을 증가시킨다.
부작용 및 간호
중추신경계 : 흥분, 수면장애, 무력감, 두통, 두중, 불안, 초조 등이 나타날 수 있으므로 이러한 경우에는 감량하여 투여한다.
소화기계 : 구토, 구갈, 위통 등이 나타날 수 있다(정제에 한함.).
기타 : 혈압상승, 시야흐림, 청각장애 등이 나타날 수 있다(정제에 한함).
▣ 간호진단
우선순위 설정
의미있는 자료
간호진단
진단
우선순위 1
S
“가래 때문에 너무 답답해”
“어머니께서 숨쉬기를 힘들어하시는 것 같아요”
비효과적 객담 배출과 관련된 비효율적 기도 청결
O
피부색이 창백함
호흡 시 grunting sound 청진됨
호흡수가 증가함
우선순위 2
S
“여기가 어디인지 모르겠어”
뇌손상과 관련된 사고과정장애
O
시간, 장소에 대한 지남력 없음
GCS 의식수준 사정 total 10점으로 drowsy한 상태임.
우선순위 3
S
“꼬리뼈가 약간 간지러우면서 아파”
부동과 관련된 피부통합성 장애의 위험성
O
피부의 탄력성이 저하됨.
침구가 조금 구겨져 있음.
편마비로 인해 혼자서 움직이기 어려움.
braden scale이 11점으로 고위험에 해당함.
▣ 간호진단 적용
간호진단
비효과적 객담 배출과 관련된 비효율적 기도 청결
수집된 자료
주관적 자료
“가래 때문에 너무 답답해”
“어머니께서 숨쉬기를 힘들어하시는 것 같아요”
객관적 자료
피부색이 창백함
호흡 시 grunting sound 청진됨
호흡수가 증가함
간호목표
단기 목표
2주일 내에 스스로 객담 배출을 할 수 있다.
장기 목표
1. 한달 내에 정상 호흡수에 도달 할 수 있다.
2. 퇴원 전까지 기도개방성을 유지할 수 있다.
간호계획 및 수행
간호계획
대상자의 호흡수를 관찰한다.
대상자에게 타진법과 진동법을 적용한다.
대상자와 가족에게 파울러 체위를 교육한다.
필요시 진해거담제를 투약한다.
필요시 산소공급을 한다.
간호수행
대상자의 분당 호흡수를 주기적으로 관찰하였다.
대상자에게 4시간마다 타진법과 진동법을 적용하였다.
대상자와 보호자에게 파울러 체위를 교육하고 직접 자세를 취하게 하였다.
처방에 따라 진해거담제를 투약하였다.
처방에 따라 비강 캐뉼러로 3L/min 산소 공급을 하였다.
대상자와 가족에게 산소요법 시 주의사항을 교육하였다.
이론적 근거
호흡은 산소와 이산화탄소의 가스교환의 기능을 확인할 수 있다.
타진법과 진동법은 대상자의 호흡기계에 물리적인 힘을 가하여 호흡기계 내의 객담을 제거하기 쉽도록 돕는다.
파울러 체위는 흉곽 확장을 최대화하도록 돕는다.
산소요법을 통해 저산소증을 예방할 수 있다.
산소는 연소를 용이하게 하므로 화재에 주의한다.
간호진단
뇌손상과 관련된 사고과정장애
수집된 자료
주관적 자료
“여기가 어디인지 모르겠어”
객관적 자료
시간, 장소에 대한 지남력 없음
GCS 의식수준 사정 결과 total 10점으로 drowsy한 상태임.
간호목표
단기 목표
한 달 내에 인지적 능력이 향상되어 더 이상 혼돈된 대화가 보이지 않을 것이다.
장기 목표
퇴원 전까지 의식이 alert한 상태로 돌아올 것이다.
간호계획 및 수행
간호계획
활력징후를 측정하고 신경학적 검사를 실시한다.
의사소통을 촉진할 수 있는 방법을 사용한다.
시간, 장소, 사람의 지남력을 계속적으로 교육한다.
간호수행
환자의 활력징후를 2시간마다 측정하였다.
4시간마다 GCS 평가도구를 이용하여 의식수준을 평가하였다.
환자와 대화할 때 충분한 시간을 가지고 대답을 들었으며 강요하지 않았다.
지남력을 평가하면서 계속적으로 언제인지, 여기가 어디인지, 내가 누구인지에 대해서 교육하였다.
이론적 근거
활력징후를 통해 대상자의 건강 상태 변화를 발견할 수 있다.
Glasgow coma scale은 의식장애의 수준을 눈뜨기, 언어, 운동의 3가지 기능마다 4~6단계로 기재하는 방법이다.
올바른 지남력을 갖기 위해서는 의식, 사고력, 판단력, 기억력, 주의력 등이 유지되어야 하는 것이 필요하다.
간호진단
부동과 관련된 피부통합성 장애의 위험성
수집된 자료
주관적 자료
“꼬리뼈가 약간 간지러우면서 아파요”
객관적 자료
피부의 탄력성이 저하됨.
침구가 조금 구겨져 있음.
편마비로 인해 혼자서 움직이기 어려움.
braden scale이 14점으로 중위험에 해당함.
간호목표
단기 목표
매일 침구의 주름이나 부스러기가 없도록 관리할 수 있다.
한 달 이내로 braden 욕창사정 도구가 19점 이상으로 측정 될 수 있다.
장기 목표
대상자는 퇴원까지 욕창과 관련된 증상이 관찰되지 않는다.
간호계획 및 수행
간호계획
욕창 예방 간호를 실시한다.
욕창 부위의 압박을 관리한다.
피부 상태를 관찰한다.
피부 손상을 조절한다.
간호수행
욕창 예방을 위해 매 1~2시간 마다 계속적으로 적절하게 체위를 바꾸어주었다.
air mattress를 적용하였다.
발진과 염증이 있는 피부를 관찰하였다.
가려운 곳에 로션을 발라주었다.
이론적 근거
잦은 체위 변경은 한 부위에 지속되는 압력을 제거하여 욕창을 예방해준다.
air mattress는 압력을 줄이고 피부 혈액 순환에 도움을 준다.
대상자의 피부를 관찰하고 이를 기록하며, 변화가 있을 시 즉시 치료에 임하게 할 수 있다.
로션이나 냉찜질은 가려움증을 감소시킬 수 있다.
※ 참고문헌
황순옥 외,「성인간호학 하권」, 현문사(2018), p378~543
이향현 외,「성인간호학 2권」, 수문사(2007), p232~243
유혜정,「간호사 핵심요약집 성인간호학2」, 에듀팩토리(2017), p292~375
성미혜 외 3명, 「간호과정의 적용」, 수문사(2015), p.235~242, p.306

키워드

뇌경색,   Cerebral infarction,   간호과정,   케이스,   비효과적 객담 배출과 관련된 비효율적 호흡양상,   뇌손상과 관련된 사고과정장애,   부동과 관련된 피부통합성 장애의 위험,   성인간호학,   성인실습