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1. 환자의 입원기록지
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입원기록지
▪ 47세, Male
▪ Chief complaints
- 흉통 (등으로 방사됨)
▪ History of present illness
- 옹기를 나르면 가슴이 조여오는 통증.
(2년전부터)
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벽 향해 누워지내기만 함
plain) antidepressant 증량하자
2001. 5. 24.
지지요법, 일반집단치료, 개인가족치료
T: 왜 그렇게 누워지내나?
P: _ _ _ _ 퇴원하까요 그럼?
T: 자살하고 싶나?
P: _ _ _ _ 입도 쓰고 입맛이 없다.
T: 기분?
P: 그저 그렇다. 누워있는게
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입원 임상진료기록지[clinical data] 의 기본서식
번 호 기 록 지 명 칭
1 진단요약색인기록지[diagnost ic summary index]
2 입퇴원기록지[admission a nd discharge record]
3 퇴원요약지[ discharge summary record]
4 병력기록지[history record]
5 기간 중 병력기록[interval
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기록지
입퇴원기록지입퇴원기록지
퇴원요약지
병력기록지
기간중병력지
신체검진기록지
단기입원기록지
경과기록지
수술기록지
의사지시기록지
협의진단기록지
임상병리검사보고서
조직병리검사보고서
수술처치자료
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입원 전 평소 정상적인 배변양상이었고 하루 평균 1회 배변하였음을 입원기록지에서 확인함.(11/9)
- 근력저하로 기운이 없어 하루 대부분을 침상에 누워서 지내는 것을 관찰함(11/9)
- 복부 사정 결과 하복부가 팽만된 상태였고, 복부 타진시 탁
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입원시 안내, 병실 이동 안내)
13
간호 순회 Ⅰ.서론
1.연구의 필요성
2.연구의 목적
3.용어의 정의
Ⅱ.문헌 고찰
1.간호생산성
2.간호전달체계=간호업무분담체계
3.간호사의 직무만족
4. 간호업무
Ⅲ.연구방법
1
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기록지>
항목
check
항목
점수
나이
0~6세
14
7~59세
0
60~69세
1
70~79세
2
80세이상
3
노쇠한 환자
14
낙상경험
무
0
입원전 6개월 이내
5
입원기간동안 낙상이 발생한 경우
14
배설장애
(배변, 배뇨)
무
0
실금이 있는 경우
2
긴박성 혹은 횟수가 작은
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4. 진단검사
5. 치료
6. 합병증
7. 간호
Ⅱ. 사례연구 ……………………………………………………………………
1. 일반적 정보
2. 입원정보
3. 건강력
4. 신체검사
5. 간호과정
느낀점
문헌고찰
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기록지 등 행정 업무도 처리했습니다. 검사 항목 처치, 수가 산정, 전자기록지 관리 등의 작업을 통해 의료 서비스 제공 과정을 보완했습니다.
건강검진 센터 업무에서도 활동했습니다. 고객 상담을 통한 정보 수집과 건강검진 계획 수립, 건
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기록지에 고객의 인적사항과 간호 상담기록을 정확하게 기록했습니다. 병동 내 필요한 물품, 약품, 의료장비를 효율적으로 관리하는 일도 맡았습니다.
또한 건강검진센터와 연계된 업무를 수행하며, 고객의 가족력과 복약 상태를 상담을 통
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입원 관리 (주 호소 사정, 차트 분석, 입원 생활 안내)
ㄴ. 활력징후 측정, 검체 채취
ㄷ. 수술 전·후 간호 (처방 수액 주사, 전·후 교육)
2) 행정업무
ㄱ. 검사 항목 처치, 수가 산정
ㄴ. 전자기록지 관리 (고객 인적사항 및 간호 상담기록 관리)
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입원 관리 (주 호소 사정, 차트 분석, 입원 생활 안내)
ㄴ. 활력징후 측정, 검체 채취
ㄷ. 수술 전·후 간호 (처방 수액 주사, 전·후 교육)
2) 행정업무
ㄱ. 검사 항목 처치, 수가 산정
ㄴ. 전자기록지 관리 (고객 인적사항 및 간호 상담기록 관리)
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입원율을 줄이기 위한 지역사회 보건소와의 협력 모델을 고도화하고, 만성 질환 환자들을 위한 온라인 교육 플랫폼을 개발하여 접근성을 높이는 데 핵심적인 역할을 수행하겠습니다. 둘째, 5년 차에는 '선제적 건강 관리 코디네이터'로서, 질
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