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피부 손상 위험성
사정 시작 날짜: 2016. 10. 26 (op 8 day)
간 호 사 정
S : “엉덩이부분이 계속 허는거 같은데.”
“무릎이 아파서 못 움직인다.”
O : 입원 시 bed sore 있었음. (천골부위)
엉덩이 주변 피부에 약간의 발적 관찰함.
욕창 중위험군 대
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변비
3. 근골격계 손상과 관련된 목욕/위생 자가간호 결핍
4. 수술과 관련된 감염위험성
5. 고정적 처치와 관련된 피부손상위험성
6. 보조기 착용과 관련된 비사용 증후군 위험성
7. 근골격계 손상과 관련된 운동장애
8. 손상부위의 압박과 관련
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비교
-방사선 및 기타 특수검사의 소견
(B-ct, EEG, EECG)
-사용되는 약물, 용량, 효능, 부작용
5.환자의 치유과정
6.간호진단 및 간호중재 (Soapie)
-기도흡인위험성
-변비
-의사소통장애
-피부손상위험성
-감염가능성
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피부손상위험성
예견되는 행동적 결과 목표:
대상자는 2017년 11월 30일 까지 욕창발생위험도 점수가 15점 이상을 유지한다.
간호중재
간호중재에 대한 환자의 반응
1. 욕창의 위험 요인을 사정한다.
2. 피부의 발적, 부종 등을 관찰한다.
3. 2시간
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손상 위험성
환경 변화의 위협과 관련된 불안
처치와 관련된 감염 위험성
처치와 관련된 배뇨 장애
환경적 제한과 관련된 무력감
투약과 관련된 고체온
처치와 관련되 구강점막 변화
처치와 관련된 피부손상 위험성
처치와 관련된 언어
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위험성 (잠재적)
③ 질병과 관련된 자가 간호 결핍 (실제적)
④ 치료적 지시와 관련된 불이행 (실제적)
⑤ 부동과 관련된 피부손상 (실제적)
5> 간호과정
- 간호진단
#1 분비물과 관련된 비효율적인 호흡양상
자료
주관적 자료
“...”
객관적
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피부발진 및 손상(욕창 부위로 대변이 묻을수 있다)을 최소화 하였다.
분비물에 장시간 노출되어 있으면 피부손상위험성이 높아진다.
4. 체위변경시 시트나 반시트, 패드 등을 최대한 잡아당겨 주름을 없애 대상자의 피부에 자극을 최소화 시
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피부발진 및 손상(욕창 부위로 대변이 묻을수 있다)을 최소화 하였다.
분비물에 장시간 노출되어 있으면 피부손상위험성이 높아진다.
4. 체위변경시 시트나 반시트, 패드 등을 최대한 잡아당겨 주름을 없애 대상자의 피부에 자극을 최소화 시
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손상되지 않도록 다른 신생아보다 더 자주 갈아주어야 한다.
1. 대상자의 기저귀를 2시간마다 갈아주었다.
2. 대상자의 기저귀를 갈 때 마다 회음부 상태를 사정한다.
2. 회음부 상태를 사정해 손상의 유무를 사정한다.
2. 대상자의 기저귀를 갈
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피부손상
침상안정과 관련된 피부손상
치료적 금식과 관련된 영양부족 위험성
의식저하와 관련된 낙상위험성
말초신경혈전기능 장애 위험성
분비물 배출의 어려움과 관련된 비효율적 기도청결
의식저하와 관련된 기도 흡인 위험성.
의식저
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손상으로 심리적 불안과 긴장감이 높아지기 때문이다.
④ 관상동맥에 혈전이 생겨 혈류 속도가 느려지기 때문이다.
⑤ 심근에 염증 반응이 진행되면서 부종이 발생하기 때문이다.
정답: 1
다음 허혈성뇌질환환자가 구음장애, 보행장애 증상을
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손상으로 심리적 불안과 긴장감이 높아지기 때문이다.
④ 관상동맥에 혈전이 생겨 혈류 속도가 느려지기 때문이다.
⑤ 심근에 염증 반응이 진행되면서 부종이 발생하기 때문이다.
정답: 1
다음 허혈성뇌질환환자가 구음장애, 보행장애 증상을
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피부색(appearance), 자극에 의한 반응(grimace) 5개 영역을 각각 평가하여 총 10점 만점에서 0-3점은 위험한 상태, 4-6점은 중정도의 곤란한 상태, 7-10점은 정상적인 상태로 분류합니다.
영역 점수
0
1
2
피부색
전신: 청색
몸통: 붉은색
사지: 청색
전신:
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피부층이 얇은 아동과 노인
-노인은 통증에 대한 민감도 감소
-개방된 상처와 손상된 피부를 가지고 있는 환자
-부종이나 반흔이 형성된 부위(반흔 형성된 부위의 온도 자극에 대한 감각 감소)
-말초혈관질환(체순환의 장애와 국소적인 조직
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피부 손상 모두 확인합니다.
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④
저산소증에서는 저혈압이 나타날 수 있으나 고혈압은 전형적이지 않습니다.
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⑤
치매 환자 간호의 기본 원칙을 모두 포함합니다.
65
②
신생아 정상 심박수 범위입니다.
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③
피부 준비 시 알레르기, 소독,
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