폐렴 case study (pneumonia) 간호과정 A+

소개글

폐렴 case study (pneumonia) 간호과정 A+에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 문헌고찰

Ⅱ. 간호과정

Ⅲ. 참고자료

본문내용

으로 아무것도 주지 않도록 보호자에게 교육하였다.
-대상자 및 보호자에게 Nebulizer에 대해 교육하였다.
-Pursed lip breathing은 입술을 오무리고 천천히 내쉬는 호흡법으로 입안에 생긴 양압이 기도 내로 전달되어 작은 기도의 폐쇄를 막아주어 폐포 환기를 증가시키고 분비물 축적도 방지해 준다.
-등두드리기는 기관지에 생겨난sputum(타액)에 간접적인 충격을 주어 떨어 질 수 있게 도우나 적절하지 않은 방법으로 할 시에는 타박상을 줄 수 있으므로 조심하여 한다.
-빈호흡시에는 호흡의 자가 조절이 힘들고 불수의적으로 음식물이 기도로 흡인이 가능하므로 섭취를 금한다.
-Nebulizer사용은 객담의 배출을 용이하게 하여 기침을 감소시킨다.
평가
-수분섭취, 심호흡 및 기침, 네뷸라이저 시행이 매일 잘 이루어지는 것이 관찰되었다.
-호흡수 사정 결과, 차차 호흡수가 stable해짐이 보임.
#2. 감염반응과 관련된 고체온
고체온 : 체온이 정상범위 이상으로 상승된 상태
사정
S(주관적
평가)
“몸이 뜨끈해”
O(객관적
평가)
-BT : 38.0℃
-두 볼이 발갛고, 피부에 온감 있음
-입술과 구강이 건조
-WBC : 16.15, Neutrophil segment 82.1%
목표
간호계획
중재
이론적 근거
<장기목표>
-정상범위 체온을 유지한다. (36~37℃)
-정상범위 맥박을 유지한다. (60~100)
-보호자가 미열이 날 시, 대처법을 알고 대처하여 고열이 나는 것을 미리 예방한다.
<단기목표>
-1시간 이내에 체온이 떨어진다.
-24시간 이내에 빈맥이 감소한다.
진단적
-30분마다 V/S를 측정하고 체온변화를 관찰한다.
-발한, 오한 등이 있는지 사정한다.
-30분마다 V/S를 측정하였다.
5/21 PR, BT측정
·9:15 PR-118, BT-38.0℃
·9:45 PR-115, BT-37.7℃
·10:15 PR-102, BT-37.4℃
·10:50 PR-111, BT-37.1℃
-발한, 오한 등이 있는지 사정하였다.
-고열로 tachycardia(빈맥), tachypnea(빈호흡)이 나타나므로, 고열로 인한 합병증을 미리 예방하고 열이 났을 경우 바로 처치를 할 수 있기 때문이다.
-발한, 오한의 낌새가 보이면 바로 처치를 할 수 있다.
치료적
-수분 및 전해질의 섭취량을 증가시킨다.
-미온수마사지법을 실시한다.
-처방된 paceta 1g을 투여한다.
-Ice pack을 겨드랑이에 대고 있도록 한다.
-수분섭취의 증가를 위하여, 처방된 Dextrose bag을 주입하였다.
-미온수마사지법을 실시하였다.
-처방된 paceta 1g을 투여하였다.
-Ice pack을 겨드랑이에 대고 있도록 하였다.
-상실된 수분을 보충하고, 구강건조의 불편감을 감소시키기 위해 수분과 전해질의 섭취량을 증가시킨다.
-미온수마사지법으로 체온을 떨어뜨릴 수 있다.
-Ice pack 사용은 열 경감에 도움이 된다.
교육적
미온마사지법을 교육한다.
보호자에게 열이날 때는 옷을 좀 벗겨두거나, 미지근한 물을 손수건에 적셔서 대상자의 겨드랑이나 목 쪽을 닦아주면 열이 떨어진다고 교육하였다.
미온수마사지법 교육으로 대상자가 미열이 날 시에 미리 보호자가 대처하여 미온수마사지법을 적용할 수 있다.
평가
-열이 난 후 2시간 이내에, 맥박은 정상범위보다 높았으나 2시간 전보다 맥박수가 감소한 상태였고, 체온은 정상범위로 돌아왔다.
·9:15 PR-118, BT-38.0℃
·9:45 PR-115, BT-37.7℃
·10:15 PR-102, BT-37.4℃
·10:50 PR-111, BT-37.1℃
-보호자가 미온수마사지법에 대해 잘 숙지하였고, 제대로 수행하심이 관찰되었다.
#3. 신체부동과 관련된 피부손상 위험성
피부손상 위험성 : 피부가 파괴되거나 기능 이상의 위험이 있는 상태
사정
S(주관적 평가)
“여기 엉덩이 뒤에 부분이 아파..”
O(객관적 평가)
Braden scale(욕창사정도구)-Moderate(15점).
늘 찡그린 표정.
보호자 : “엉덩이 뒤쪽 피부가 벌겋게 돼서 욕창 걱정되요.”
목표
간호계획
중재
이론적 근거
<장기목표>
: 실습종료시까지 대상자에게 욕창이 발생하지 않는다.
<단기목표>
: 3일내에 피부에 생겼던 발진정도에서 더 이상 진전되지 않는다.
진단적
욕창이 발생할 가능성이 높은 부위의 상태를 매일 관찰하고 사정한다.
욕창 발생 가능성이 높은 부위를 관찰하고 사정하였다. (5/21)
욕창발생을 미리 예방하고 대처하기 위함이다.
치료적
1. 침상에 Air mattress 깔아준다.
2. 홑이불을 팽팽하게 잡아당겨 주름제거를 해준다.
1. 보호자가 침상에 Air mattress
를 까는 것을 도움.
2. 매일, 홑이불을 팽팽하게 잡아당겨 주름제거 해드렸다.
1. Air mattress는 욕창발생을 예방한다.
2. 홑이불의 주름은 욕창발생의 위험도를 증가시킨다.
교육적
1. 보호자에게 1시간~2시간마다 대상자의 체위변경을 하도록 교육 및 격려한다.
2. 관절운동을 4시간마다 실시하도록 교육한다.
3. 발진 부위를 건조시키고, 하루 4회 이상 마사지를 제공토록 보호자께 교육한다.
1. 보호자에게 1시간~2시간마다 대상자의 체위변경을 하도록 교육 및 격려하였다.
2. 관절운동을 4시간마다 실시하도록 교육하였다.
3. 매일, 보호자께 발진 부위를 공기에 자주 노출시켜 건조시키고, 그 부위를 부드럽게 하루 4회 이상 마사지하라고 교육하였다.
1. 잦은 체위변경은 욕창발생을 방지한다.
2. 관절운동은 피부에 혈액순환이 잘 되도록 한다.
3. 부드럽게 마사지하면 혈액순환을 촉진시켜, 욕창발생을 방지한다.
평가
-욕창이 발생하지 않았다.
-등이 배긴다고 호소는 하시나, 피부에 생겼던 발진정도에서 더 이상 피부손상이 진행되지 않았다.
Ⅲ. 참고자료
- 장주연-쉽게 배우는 병태생리학 (군자출판사, 2007)
- 김연희-쉽게 배우는 간호약리학 (군자출판사, 2007)
- 전시자 외 공저-성인간호학下(현문사,2015)
- 서문자 외-성인간호학 上Ⅰ(수문사, 2014)
- 킴스온라인 : www.kimsoline.co.kr

키워드

폐렴,   case,   study,   pneumonia,   간호과정,   간호진단,   고체온,   피부손상