Aspiration Pneumonia case study

소개글

Aspiration Pneumonia case study에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

보호자 면회 중임. 보호자에게 설명함.
20:00
기관 내 Suction 함. Ventilator circuit위 물 제거함.
22:57
Bed ridden 상태임. T tube 유지중임. Ventilator 적용중임. 스스로 이동하지 못함. 욕창 없음. 피부손상위험. 2시간마다 체위 변경함. 등을 베게로 지지해줌. 뼈 돌출부위에 쿠션 적용함. 시트의 주름을 펴줌. 흉부타진 시행함. Suction 시행함 (경로:T-cannular). 안약을 점안해줌. 불을 꺼줌.
2) 간호진단
(1) 수집된 자료 중 비정상자료의 목록
주관적 자료
객관적 자료
ㆍ의학진단명 : aspiration pneumonia
ㆍ주증상 및 입원동기 : 05년도 5월 4일 pontine hemorrhage로
vegetable상태로 본원 ICU에서 치료를 받다 상태가 호전
되어 본원 일반 병실로 이동. condition이 악화 되어
ventilator 집중 치료 위해 ICU로 다시 재입원
ㆍ기관절개술 : 유
ㆍ지남력 : 없음
ㆍ과거력 : 고혈압 (01년 전북대병원 Dx)
ㆍ의식수준 : 무의식
ㆍ일상 활동의 제한 : 있음
ㆍ일상활동 수행능력 : 의존적
ㆍ시각 장애 : 있음(노출성각막염)
ㆍ동공 : 측정불가
ㆍ반응 : 무반응
ㆍ기침시 객담배출 : 스스로 배출하지 못함
ㆍ호흡시 지지의 필요 : 유 (ventilator 사용중)
ㆍ동맥혈가스농도 : pH-7.476 , PCO2-29.7mmhg , PO2-121mmhg , HCO3- 25.1mmol/L Base Exess-1.5mmol/L SaO2-98.6%
ㆍ영양 : 비위관영양
ㆍ배설 : 유치도뇨
ㆍ대변 : 자가 조절은 못하고 depend에다 봄(대변으로 인한 자극으로 주 위의 피부가 빨갛게 발적됨)
ㆍ피부탄력성저하, 피부 얇아짐.
ㆍGrunting sound 들림
(2) 간호진단 진술을 위한 자료 분석 및 종합
자료의 분류
보충자료
연관되는
자료끼리 묶음
표준과의 비교
추론
관련요인
주관적자료
객관적자료
Ⅰ. 의사소통
① 기관절개술 - 유
Ⅱ. 관계
Ⅲ. 지식
② 지남력 : 없음
③ 과거력 : 고혈압
(01년 전북대병원 Dx)
④ 의식수준 : 무의식
Ⅳ. 감정
Ⅴ. 기동
⑤ 일상활동의 제한 : 있음
⑥ 일상생활 수행능력 : 의존적
Ⅵ. 인지
⑦ 시각장애 : 있음(노출성각막염)
Ⅶ. 교환
⑧ 동공 : 측정불가
⑨ 반응 : 무반응
⑩ 기침시 객담배출 : 스스로 배출하
지 못함
⑪ 호흡시 지지의 필요 : 유
(ventilator 사용중)
⑫ 동맥혈가스농도 :PCO2-29.7mmhg
PO2-121mmhg ,HCO3-25.1mmol/L
⑬ 영양 : 비위관영양
⑭ 배설 : 유치도뇨
⑮ 자가조절 못하고 depend에다 봄
(대변으로 인한 자극으로 주위의 피부가 빨갛게 발적됨)
피부탄력성저하, 피부 얇아짐
Grunting sound 들림
Ⅶ -
①,⑩,⑪,⑫,
Ⅶ - ④,⑤,⑥,
⑨,⑮,
비효율적 기도청결
피부손상 위험성
분비물의 부적절한 배출과 관련된
부동과 관련된
Ⅷ. 선택
(3) 간호진단 진술 및 우선순위 결정
순위
간호진단
1
분비물의 부적절한 배출과 관련된 비효율적 기도 청결
2
부동과 관련된 피부손상 위험성
☞ 분비물의 부적절한 배출과 관련된 간호사정(Assessment)
간호계획(Plan)
수행
(Implementation)
평가
(Evaluation)
자료수집
간호진단
간호목적
간호활동
계획
이론적 근거
주관적
자료
객관적
자료
기관절개술 - 유
기침시 객담배출 : 스스로 배출하지 못함
호흡시 지지의 필요 : 유
(ventilator 사용중)
동맥혈가스농도:
PCO2-29.7mmhg,
PO2-121mmhg,
HCO3-25.1mmol/L
Grunting sound 들림
분비물의 부적절한 배출과 관련된
비효율적 기도청결
대상자는 2일 이
내에 분비물이 감
소하여 정상적인
호흡양상을 보인 다.
호흡수와 분비물의양상을 사정한다.
적절한 습도를 유지한다.
흉부 물리요법을 실시한다.
① 체위를 변경 한다.
② 두들겨서 진 동을 일으킨다.
suction을 시행한다
호흡에 관한 기
초정보를 분석
하여 효과적 기
도청결을 도모
적절한 습도는
객담배출을 용
이하게한다.
호흡기 내의 분
비물을 제거하
여 폐포 환기를
호전시키고자
하는 방법이다.
suction을 통하
여 정체되어
있는 분비물을
제거 함으로써
기도내 청결을
유지한다
q2hr로 대상자의
호흡 양상을 사정
하였다
건조하지 않도록
적절한 습도
(50~60%)를 유지
하였다
q2hr로 체위를
변경하고 도구를
이용하여 흉부를
두들겼다
grunting sound
가 들릴때 suction
을 시행하였다
목표달성되지 않음 : 계획대로 간호활동을 시행하였지만 대상자는 2일이내에 분비물이 감소되지
않음
비효율적 기도청결
☞ 간호사정(Assessment)
간호계획(Plan)
수행
(Implementation)
평가
(Evaluation)
자료수집
간호진단
간호목적
간호활동
계획
이론적 근거
주관적
자료
객관적
자료
의식수준 : 무의식
일상활동의 제한 : 있음
일상생활 수행능력 : 의존적
반응 : 무반응
자가조절 못하고 depend
에다 봄(대변으로 인한 자
극으로 주위의 피부가 빨갛
게 발적됨)
피부탄력성저하, 피부얇아짐
부동과 관련된 피부손상
위험성
대상자는 일주일 이내에 피부 발진이 사라질 것이다
2시간 마다 체위
변경을 해준다.
손상 부위의 압
박 완화를 위해
엉덩이에 부드러
운 베게로 압박을
완화시킨다.
4시간마다 back
massage를 시행
한다.
압력을 골고루
분산시켜 주며
손상 부위 압력
을 완화한다.
혈액 순환을
촉진하고, 압력
을 예방하며, 근
육 긴장 완화와
피부 사정을 한
다.
2시간 마다 체
위 변경 시행
(supine→left
lateral→supine
→right lateral)
얼음 팩을 대어
줌으로 염증을
억제한다.
back massage
를 시행 시 윤활
제로션을 사용함
목표달성 : 계획대로 간호활
동을 시행하였
고 일주일 이
내에 피부 발
진이 사라졌다
부동과 관련된 피부손상위험성

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