뇌경색 환자 사례 보고서/case study/cerebral infaction/피부통합성장애/피부손상/간호과정/노인간호실습

소개글

뇌경색 환자 사례 보고서/case study/cerebral infaction/피부통합성장애/피부손상/간호과정/노인간호실습에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 문헌고찰



Ⅱ. 간호사정



Ⅲ. 임상검사



Ⅳ. 간호과정



Ⅴ. 참고자료

본문내용

ve Data
Objective Data
-Lt. buttock sore G2 4X5
-피부가 축축하고 식은땀 많이 흘리는 편임
-EMR 간호 plan에 Sore 관리가 있음
-드레싱 시 통증 자극에 반응함 (민감성)
-대상자는 고연령이신 만 75세이심 (65세 이상 환자에게 발생 위험성↑)
Dx
-신체적 부동과 관련된 피부손상
Goal
Long-term
-욕창 부위에 감염이 없을 것이다.
-체중과 근육의 크기가 증가할 것이다.
-욕창의 크기가 감소할 것이다.
-교육 전략과 계획에 대해 효과적으로 반응할 것이다.
Short-term
-일주일 이내로 상처가 더 이상 손상되지 않을 것이다.
-일주일 동안 상처가 붉고 촉촉하게 유지될 것이다.
Plan
Intervention
Rationale
1. 대상자의 피부 양상을 확인한다.
① 대상자의 피부를 [욕창위험 요인사정]을 통해 사정한다.
(대상자에게 여쭤보고 하고 싶었지만 대화가 불가능한 대상자라 기본간호에 나와 있는 질문 항목을 통해 객관적으로 check 하였다.)
대상자의 위험요인 사정을 통해 앞으로의 간호계획을 세울 수 있다.
② 대상자의 피부를 [욕창위험 사정도구]를 통해 사정한다.
(Braden의 욕창 사정도구를 통해 사정했을 때 7점이었다. 9점 이하는 매우 위험하다로 평가하는데 이분은 고 위험 대상자이다.)
이 도구는 욕창 발생 가능성이 높은 환자를 확인하는데 있어서 매우 신뢰성이 높다.
2. 대상자의 피부를 관리한다.
① 대상자 피부의 상처를 사정한다.
(대상자의 상처를 처음 본건 21일이었는데 AHCPR 임상 지침에 따라 LT. buttock에 G2 단계로 4X5cm로 특별히 비정상적 경로가 존재하지는 않으셨다.)
상처에 대해 정확하고 규칙적인 사정은 치료 방향을 결정하고 상처 상태를 평가하기 위한 기준이 되기 때문이다.
② 대상자에게 daily로 dressing을 적용한다.
(대상자의 욕창 드레싱은 상처를 N/S로 깨끗이 세척한 후에 4X4 거즈 드레싱으로 습윤 드레싱을 해드리는 것을 관찰했다.)
상처가 적절히 치유되려면 감염을 예방해야하므로 상처를 세척하여 괴사조직, 상처 삼출액, 그리고 대사산물을 제거해야 한다.
③ 대상자의 신체를 청결하게 유지한다.
(대상자는 평소에도 얼굴에 식은땀이 축축히 젖어있고 시간이 지나면서 약간의 냄세도 나는 것 같았지만 병원에서 일주일에 1번씩 씻으므로 물티슈로 얼굴을 닦고 마른 수건으로 한번씩 등을 닦아드렸다.)
피부 통합성을 유지하는 것은 간호 책임이다. 피부의 습기는 욕창발생 위험을 증가시킨다. 피부의 습기와 축축함은 피부손상의 원인이 된다.
④ 대상자의 체위변경을 2시간마다 수행한다.
(간호사 선생님과 함께 체위변경시마다 함께 보조해드렸고, 대전자 부위에 압력을 경감시키는 변형된 30° 체위를 관찰했다. 그리고 left 쪽에 sore로 인해 left로 체위 변경시 더 조심히 변경해드리고 베게로 지지해드렸다.)
응전력과 마찰을 피하기 위해서는 정기적으로 체위변경이 필요한데 베게와 같은 지지도구들은 뼈 돌출 부위에 체중이 실리지 않도록 도와준다.
3. 대상자의 피부를 예방한다.
① 대상자의 피부 상태를 daily로 관찰한다.
(매 듀티마다 한번씩 체위변경을 도와드리며 대상자의 buttock에 있는 상처가 더 손상되지 않았는지 확인하였다.)
매일 관찰을 통해 피부 상태가 악화되는지, 적절하게 치료 되가는지 알기 위함이다.
② 대상자의 주변 환경을 관리한다.
(대상자 침상 주변에 위험한 물건이 없는지 확인하였다.)
주변 환경에 위험 물건으로 인해 피부 손상이 될 수 있기 때문이다.
③ 대상자에게 Air mattress를 적용한다.
(대상자가 self로 가져오신 Air mattress를 적용한 것을 관찰하였다.)
특수 침대를 사용하면 압력을 줄이고 마찰과 응전력을 감소시켜 욕창 예방에 도움이 된다.
④ 대상자에게 등마사지를 적용한다.
(송 OO님은 특별히 등수술 or 늑골 골절이 없으신 분이시기 때문에 대상자가 목욕을 하고 나온 후 로션을 발라주며 대상자의 등을 두드려 드렸다. → 경타법)
등 마사지를 통해 피부 손상의 징후를 관찰 할 수 있으며 혈액순환을 증가시키고 접촉을 통해 라포가 형성될 수 있다.
등 마사지는 근육의 긴장을 완화시키고 이완을 증진하는 효과도 있다.
4. 대상자의 영양 상태를 고려해 피부 상태를 개선한다.
① 섭취하는 영양 칼로리를 계산하고 사정한다.
(현재 송OO님의 칼로리는 1400kcal로 적정으로 들어가고 알부민 수치와 총 림프구 수가 최소한으로 해당되는지 확인하였다. 그리고 15% 이하의 체중감소가 있는지 확인하였는데 정상 체중이셨다.)
욕창 예방과 치료에 있어 영양은 매우 중요하기 때문에 전체 칼로리를 계산하여 최적의 건강과 상처 치유를 위해 적절한 영양상태를 유지하기 위함이다.
② 비타민 C와 단백질 부족을 TPN을 통해 교정한다.
(연하곤란이 있으신 L-tube 대상자라서 식이를 통해 보충하지 못하기 때문에 한올 모리 헤파민 비경구 영양제제를 통해 영양을 통해 보충해주는 것을 관찰했다.)
영양공급이 충분하지 않은 세포들은 쉽게 손상받기 때문에 욕창이 더 쉽게 발생한다.
5. 대상자를 관리하는 요양보호사, 간호조무사 분에게 교육한다.
① 체위변경 일정표를 게시하고 침상 쪽에 욕창 고위험 환자라고 표시한다.
(현재로서 제가 할 수는 없는 일이지만 앞으로 RN이 된다면 하고 싶은 방법에 대해 기술했습니다.)
교육을 통해 지속적으로 피부 간호 중요성에 관하여 상기시키고 간호를 더 발전시킨다.
② 원내 방송을 통해 지속적으로 욕창 위험성에 관하여 방송한다.
③ 월 1회 요양보호사와 간호조무사에게 욕창 위험성에 관하여 PPT로 교육한다.
Evaluation
-일주일 이내로 상처가 더 이상 손상되지 않았다.
-일주일 동안 상처가 붉고 촉촉하게 유지되고 있다.
-욕창 부위에 감염이 없다.
-체중과 근육의 크기가 증가한다.
-욕창의 크기가 감소한다.
Ⅴ. 참고자료
▶성인간호학 Ⅱ - 수문사 (2015)
▶Nanda 간호진단과 중재가이드 - 현문사 (2013)
▶기본간호학 Ⅱ 현문사 (2014)
▶드럭인포, kims - 약 검색
▶구글 - 이미지 검색

키워드

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