건강보험론 B형 건강보험심사평가원의 사업, 조직 및 설치된 위원회의 종류에 대하여 알아보시오.(30점)

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건강보험론 B형 건강보험심사평가원의 사업, 조직 및 설치된 위원회의 종류에 대하여 알아보시오.(30점)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

목차

서론

본론

1, 건강보험심사평가원의 사업
2, 건강보험심사평가원의 주요 업무
3, 건강보험심사평가원의 조직과 역할
4, 건강보험심사평가원 관련 위원회의 종류

결론

참고문헌





서론

사회보험방식에 의하여 운영되고 있는 우리나라 건강보험은 가입자 및 사용자로부터 징수한 보험료와 국고 및 건강증진 기금 등 정부지원금을 그 재원으로 하고 있다. 국민건강보험에 있어 가장 중요한 과제는 보험 사업에 소요되는 재원을 어떻게 하면 가장 효율적으로 확보하느냐 하는 문제이며, 보험재정이 안정적으로 운영되기 위해서는 수입과 지출이 균형을 이루어야 한다. 건강보험심사평가원의 요양급여비

본문내용

가 도외시되는 상황을 가져 왔으나 사회경제적 발전에 따른 건강권에 대한 국민들의 높아진 알 권리의식에 대해 심사평가 기구인 심사평가원은 국민의 의료 선택에 필요한 요양기관의 정보를 공개하고 진료비 등에 대한 국민의 알 권리를 적극보호, 충족시킬 수 있는 보건의료정보 제공 주체로서의 중추적 역할이 기대되고 있다 ( 건강보험심사평가원, 2001), 요양기관이 청구한 명세서는 서면 (요양기관에시 청구된 명세서)과 EDIl electronie data interchangel로 나눌 수 있으며, 심사평가원에서 건강보험 심사간호사가 수행하는 1차 심사는 요양기관이 청구한 명세서의 심사와 요양기관 진료비 청구 경향의 분석, 고액요양급여 비용 점검 등 사전 관리업무에 관한 사항, 요양기관 파일관리 등이다.
4, 건강보험심사평가원 관련 위원회의 종류
1) 평가위원회(의료행위전문 평가위원회, 한방의료행위전문 평가위원회, 치료재료전문 평가위원회, 인체조직전문 평가위원회, 질병군전문 평가위원회)
건강보험심사평가원에는 의료행위전문 평가위원회, 한방의료행위전문 평가위원회, 치료재료전문 평가위원회, 인체조직전문 평가위원회, 질병군전문 평가위원회, 약제급여평가위원회, 중증질환심의위원회가 설치 운영되고 있다.
이중 의료행위전문평가위원회, 한방의료행위전문평가위원회, 치료재료전문평가위원회, 인체조직전문평가위원회 및 질병군전문평가위원회(이하 “전문평가위원회”라 한다)의 운영에 관하여서는「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(이하 “요양급여기준”이라 한다) 및「행위치료재료 등의 결정 및 조정 기준」(이하 “결정조정기준”이라 한다)에서 활동사항에 대하여 규정하고 있다. 이들 전문평가위원회의 심의사항을 보면 1. 요양급여기준 제10조 및 제12조에 따라 결정조정 신청된 행위치료재료 등의 요양급여대상여부, 상대가치점수 및 상한금액 등을 심사하고 2. 결정조정기준 제9조제2항에 따라 다른 전문평가위원회의 평가를 거친 행위치료재료 등의 질병군 요양급여대상여부 및 행위의 상대가치점수, 약제 및 치료재료의 상한금액 등을 고려한 질병군 상대가치점수를 심사하며 3. 요양급여기준 제12조에 따라 조정 신청된 질병군 요양급여대상여부 및 질병군 상대가치점수(질병군전문평가위원회에 한한다) 등의 업무를 수행하고 전문평가위원회의 위원 구성은 ① 위원장은 결정조정기준 제12조 제2항에 따른 위원 구성 시 결정조정기준 제12조제1항에 대해 다음 각 호의 위원수로 한다. 다만, 제3호 또는 제4호에서 위원장이 선출되는 경우 해당 호의 위원 수는 위원장을 제외한 수로 한다.
2) 약제급여평가위원회
약제급여평가위원회(이하 약평위)는 건강보험 심사평가원(이하 심평원) 산하 기구로서 약제의 건강보험 급여 여부를 결정하는 기구이다. 약제비는 건강보험 재정지출의 약 1/3을 차지하며, 약제비에 대한 논의가 이루어지는 해당 위원회의 위원들은 약제의 유효성 및 경제성, 건강보험 재정에 미치는 영향을 등을 균형 있게 판단할 수 있어야 한다.
3) 중증질환심의위원회
중증질환심의위원회는 중증환자에게 처방ㆍ투여되는 약제에 대한 요양급여 적용기준 및 방법에 대하여 심의하는 곳으로 이를 위하여 건강보험심사평가원에 중증질환심의위원회를 두고 있으며 중증질환심의위원회는 보건의료분야에 관한 학식과 경험이 풍부한 45인 이내의 위원으로 구성하되, 중증질환심의위원회의 구성 및 운영 등에 관하여 필요한 사항은 건강보험심사평가원의 정관으로 정한다. [본조신설 2005.10.11]
결론
우리나라는 전 국민이 적용 받는 단일한 건강보험제도를 운영하고 있으며, 특히, 전 국민을 대상으로 하는 국민건강 보험 제도를 운영하고 있으며 이로 인해, 전 세계적으로 드문 전 국민의 의료이용 자료를 가지고 있다. 건강보험심사평가원은 의료의 질과 비용의 적정성에 대한 평가와 포괄적 보장을 위해 평가 제도를 도입한 것이다. 건강보험심사평가원의 설립목적은 요양급여비용심사 및 요양급여의 적정성평가업무 수행, 국민보건 향상 및 사회보장 증진에 기여함을 목적으로 하고 있으며 법적 성격은 국민건강보험법에 의해 설립된 특수 공법인이며 의료공급자와 보험자 당사자 간 균형적인 역할 관계의 형성을 통한 견제와 균형의 유지를 위한 중립적인 기관의 기능으로 기존의 요양급여비용 심사이외에 진료의 의학적 적정성 평가를 위하여 설립되었다.
<참고문헌>
- 건강보험론, 한국방송대 출판문화원, 2018.
- 국민건강보험공단 홈페이지
- 건강보험심사평가원 홈페이지
- 국가법령정보센터 관련 법령 및 내부 규정 등

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