여성간호학실습_자궁근종 케이스 [간호진단 및 간호과정 4개]

소개글

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목차

1) 사례연구 요약
2) 대상자 건강문제 문헌고찰
3) 간호사정 및 문제해결과정
4) 참고문헌

본문내용

RN)
이완요법으로 음악감상, 명상 등을 알려줌으로써 통증에 집중하지 않도록 함(by SN)
IV, PCA 투여 후 부작용이 있는지 관찰함, 관찰결과 부작용 없었음(by RN)
환자에게 심호흡을 하면서 몸의 근육을 이완시켜 통증을 감소시키는 방법을 교육함(by SN)
병실을 어둡게 해줌(by RN)
간호평가
대상자는 통증을 조절하기 위해 PCA와 심호흡 등을 적절히 사용함
5/19 대상자는 편안해 보이고 통증사정결과 NRS 0점임
날짜
5/17
간호사정
O:
-최근 Hysterectomy 시행
-Foley 카테터 사용중
-옷, 침대커버, 이불에 가끔 피가 묻어있음
RBC
▼3.69
Hb
▼11.4
HCT
▼33.6
Protein, total
▼5.9
Albumin
▼3.6
간호진단
수술, 삽관등 침습적 처치와 관련된 감염 위험성
간호목표
(기대결과)
대상자는 퇴원시 까지 수술부위에 이상반응이 나타나지 않는다.
대상자는 퇴원시 까지 정상적인 v/s을 나타낸다.
간호지시
(이론적 근거)
-대상자의 체온을 3시간 간격으로 측정한다.(체온 상승은 감염의 대표적인 증상이다.)
-대상자의 개인 위생에 대해 교육한다.(개인 위생은 감염 예방의 가장 기초적 단계로서 정상 상주균에 의한 감염이나 병원내 2차 감염을 예방하는 가장 쉽고 효과좋은 방법이다.)
-의료인 및 방문객에 의한 2차 감염을 예방한다.(의료인 및 방문객의 손씻기와 위험성에 대한 경각심을 통해 더욱 조심할 수 있다.)
의사의 처방에 따라 항생제를 투여한다.(치료적 약물을 통해 감염에 대처할수 있다.)
카테터삽입부위와 수술부위를 지속적으로 확인하여 삼출물 유무, 습기유무를 확인한다.(감염의 경우 이상징후가 나타난다.)
유치도뇨의 올바른 관리방법을 교육한다. (소변주머니속 소변이 역류하지 않도록 방광보다 낮게 위치시킨다.)
간호수행
-대상자의 활력징후를 3시간 간격으로 사정함 BP:　120/80, P: 81, RR: 20, BT: 37.3 , BP:　120/80, P: 72, RR: 20, BT: 37.0 (by SN)
-개인 위생의 중요성에 대해 교육하였으며 대상자는 적절히 이해하는 반응을 보임(by RN)
-대상자에게 의료행위를 하기 전 손씻기를 함(by RN, SN)
-환복 및 침구류 오염 시 즉시 교환을 요청하도록 교육함(by SN)
-보호자 및 방문객에게 대상자의 감염위험성에 대해 교육함(by SN)
-수술부위의 감염 이상반응에 대해서 대상자에게 교육하였고, 대상자는 수술부위 발열, 발적 등 이상반응이 나타나지 않는다고 말함(by RN)
-유치도뇨는 항상 방광 아래에 위치해있도록 교육함.(by RN)
-주기적인 병실 청소 및 병실내 환기를 함(by SN)
간호평가
대상자는 퇴원시 수술부위에 감염에 대한 징후 없이 퇴원함
입원 중 v/s 측정 결과 정상범위 내로 측정됨
날짜
5/19
간호사정
S:
“앞으로 잘 먹고, 잘 쉬어야 겠다 생각했어요.”
O:
대상자에게 질병의 치료 및 회복과 관련된 주요 관심사에 대해 질문하였을 때 앞으로의 건강관리의 필요성에 대해 인지하고 있으며 실천하고 싶어 함
이전 자궁내막증 증상으로 인한 월경시 불편감의 해소로 홀가분하며 앞으로의 삶에 대해 긍정적으로 생각하고 있음
간호진단
대상자의 수술 후 건강에 대한 관심증가와 관련된 자가 건강관리 향상 가능성
간호목표
(기대결과)
대상자는 퇴원 후 자가 관리 방법에 대해 세 가지 이상 말할 수 있다.
간호지시
(이론적 근거)
대상자의 현재 자가관리 정도에 대해 사정한다.(현재 인지하는 정도에 대해 사정하여 앞으로의 교육 정도를 정할 수 있다.)
대상자에게 퇴원 후 자가관리에 대해 교육한다.(적절한 교육을 통해 자가관리 능력을 향상시킨다.) : 수술로 인한 체력소모를 보충하고 빠른 치유와 조직의 회복을 촉진하며 폐경시 호르몬 부족으로 올 수 있는 여러 증상에 대비하기 위해 칼슘, 단백질, 비타민C, 섬유질이 풍부한 음식 섭취하도록한다. 통목욕은 4주까지 금하도록 한다. 성관계는 4-6주 후부터 가능하다.
대상자에게 수술 후 합병증에 대해 교육한다.(미리 교육하여 예방하고 신속한 조치를 취할 수 있다.) : 수술 후 정상적으로 허약감과 피로감이 올 수 있으며 수술상처부위의 무감각증이 있고 질식 자궁절제를 실시한 경우 질의 일시적인 감각상실을 경험하게 된다. 심한 통증, 출혈, 발열, 질분비물의 악취, 정서적 우울증 정기적으로 확인한다.
폐경기에 대비하여 폐경에 대한 감정을 표현하도록 한다.(폐경에 대해 인지함으로써 정서적으로 받아들일 수 있다.)
폐경에 대한 교육을 실시한다. (폐경시의 변화에 대해 적절히 대처할 수 있다.) : 폐경의 증상으로 안면홍조, 건망증, 우울감, 수면장애, 심계항진, 발한, 뼈,근육 통증, 질 건조증, 성교통, 잔뇨감, 요실금이 있을 수 있으며 활동량을 늘리고 건강한 체중을 유지하는 것, 과식을 피하고 편식을 하지 않는 것, 생선류와 콩류를 많이 섭취하는 것, 지방질은 양과 질을 생각해서 섭취하는 것, 짠 음식을 피하고 싱겁게 먹는 것, 다양한 채소, 제철과일, 우유 제품을 매일 섭취하는 것, 술을 마실 때는 하루에 1잔만 먹는 것이 도움이 된다.
간호수행
간호평가
4. 퇴원개요(Discharge Summary)
1) 미해결된 간호진단
수술 전 상황과 관련된 불안
수술과 관련된 급성통증
수술, 삽관 등 침습적 처치와 관련된 감염 위험성
평가를 통해 해결됨을 확인 할 수 있었음
대상자의 수술 후 건강에 대한 관심증가와 관련된 자가건강관리 향상 가능성
대상자의 퇴원으로 확인할 수 없었음
2) 퇴원 후 치료이행에 관한 지시
· 약복용
ACECLE TAB (비스테로이드성 소염진통제) 2회 5일
SCD RANITIDINE TAB (소화성 궤양용제) 2회 5일
URSA TAB 200mg (담즙산분비 촉진제) 3회 5일
LEGALON CAP (간장질환용제) 3회 5일
SCD MAGNESIUM OCIDE TAB 250mg (제산제) 3회 3일
· 퇴원 후 관리
활동범위: 일상생활
식이: 일반식
목욕: 샤워
추후관리: 외래 2017.8.7. 오전 11:02 유방내분비암센터
출처
여성건강간호학Ⅱ/ 이영숙 외 / 현문사

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