성인간호학실습 케이스스터디 (흡인성폐렴) [간호진단 및 간호과정 3개]

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목차

Ⅰ. 일반정보
Ⅱ. 병력
Ⅲ. 질병기술(Disease description)
Ⅳ. 신체검진
Ⅴ. 임상소견 및 진단검사
Ⅵ. 약물
Ⅶ. 특수치료 및 수술
Ⅷ. 간호과정
Ⅸ. 참고문헌

본문내용

침구류에 주름살이 없도록 학생간호사가 병실 방문 시마다 침구류를 살핌.
⑦ 피부 손상의 조기 증상(홍반, 수포, 변색)을 보호자에게 설명하고 증상이 나타날 시 알리도록 설명했다. (by RN, SN)
평가
9/6 대상자는 발적 등과 같은 이상증상을 보이지 않으며 추가적인 피부 손상 부위가 없었다. (목표달성)
9/6 대상자는 욕창 사정 점수가 높아지지 않았다. 계속해서 13점으로 욕창위험군에 속한다. (목표미달성)
날짜
8/29-9/6
간호사정
S·D
학생간호사 “힘들지 않으세요?”
“당연히 힘들지. 너무 오래 이러고 있었어.”
O·D
9년 전, 경추손상(TA)으로 전신마비. bed-ridden 상태임.
대상자가 자발적으로 움직일 수 없어 보호자의 지지가 필요함.
입원 시, Sputum 배출 전혀 되지 않아 보호자에게 Tracheostomy 권유했으나 refuse 함. 이 후 Hypoxemic arrest 발생하여 Intubation 및 Tracheostomy 시행함.
지속적으로 다량의 Secretion이 분비되나 보호자 Suction 잘 시행하지 않음.
학생간호사가 병실 방문 시, 보호자가 상주해 있지 않음.
대상자가 미열이 있음에도 불구하고 반시트와 환의를 덮어놓는 등 Mx가 이루어지지 않음.
Ice bag을 가져다 주어도 대상자에게 제대로 적용하지 않는 모습을 보임.
청결 유지가 제대로 되지 않아 대상자에게서 냄새가 나고 손톱이 많이 길어져 있음.
간호진단
주 보호자의 비효율적 대응과 관련된 건강유지능력의 변화
간호중재
목표
대상자는 9/6까지 손상이나 상해가 없이 현재의 건강상태를 유지한다.
보호자는 대상자를 위한 건강 관련 행위를 적절하게 실천한다.
계획
① 대상자의 질병이 보호자에게 미치는 영향을 사정한다.
(대상자의 질병으로 인해 보호자는 심적 부담이 클 수밖에 없다. 대상자의 질병이 보호자에게 미치는 영향을 사정함으로써 그에 맞는 중재를 적용할 수 있다.)
② 보호자가 건강관리와 관련된 느낌이나 관심을 말하도록 격려한다.
(위기 상황에 대한 자신의 느낌을 표현함으로써 부담을 떨칠 수 있고, 긍정적인 피드백을 통해 보호자가 긍정적으로 인식하도록 할 수 있다.)
③ 대상자의 상태에 대한 명확하고 자세한 정보를 제공한다. 이미 들은 정보에 대해서는 해석하는 것을 돕는다.
(명확하고 자세한 정보를 위한 재차 설명은 보호자의 적극적인 간호 욕구를 일으킬 수 있다.)
④ 흡인이 제대로 이루어지지 않을 시, 주 보호자에게 기도 흡인의 중요성에 대해 재차 설명하고 시행할 수 있도록 격려한다.
(기관 절개관을 삽입한 대상자의 분비물을 흡인으로 제거하여 기도의 개방성을 유지할 수 있다. 또한 분비물로 인한 감염이나 무기폐를 예방할 수 있으므로 매우 중요하다.)
⑤ 미열이 있을 시, 올바른 대처방법을 보호자에게 설명하고 시행할 수 있도록 격려한다.
(의복을 얇게 입혀 환기를 유도하면 체온을 낮추는 데에 도움이 될 수 있다. 또한 큰 혈관이 지나가는 겨드랑이에 ice bag 접촉을 통해 체온을 감소시킬 수 있다.)
⑥ 대상자의 청결이 중요한 이유를 보호자에게 설명하고 청결을 유지할 수 있도록 격려한다.
(피부가 불결하면 기분이 불쾌할 뿐 아니라 병의 회복을 방해하고 욕창을 일으키는 원인이 된다. 목욕통에 들어가짐 못하는 환자는 매일 더운물과 비누로 전신을 깨끗하게 닦아준다.)
수행
① 대상자의 질병이 보호자에게 미치는 영향을 사정했다. (by SN)
→ 대상자의 질병이 보호자에게 미치는 영향을 사정한 결과, 너무 오랫동안 지속된 대상자의 질병으로 보호자이 지지역량이 고갈되었음.
② 보호자가 건강관리와 관련된 느낌이나 관심을 말하도록 격려했다. (by SN)
→ Suction이나 ice bag 등을 적용해도 나아지는 낌새가 보이지 않아 잘 적용하지 않는다고 함. 그래도 꼭 하셔야 한다는 학생간호사의 말에 알겠다고 대답함.
③ 대상자의 상태에 대한 명확하고 자세한 정보를 제공했으며, 이미 알고 있는 사실에 대해서는 해석을 도왔다. (by RN, SN)
→ 대상자는 다량의 객담이 계속해서 분비되고 있으므로 지속적인 Suction이 필요함을 설명함. 그럼에도 Suction이 이루어지지 않아 상태 악화 가능성에 대해 설명하고 계속해서 Suction 할 것을 격려함.
④ 흡인이 제대로 이루어지지 않을 시, 주 보호자에게 기도 흡인의 중요성에 대해 재차 설명하고 시행할 수 있도록 격려한다. (by RN, SN)
→ 9/2까지 대상자의 흡인이 제대로 이루어지지 않아 suction이 제대로 이루어지지 않을 시 대상자의 상태가 악화될 수 있으므로 suction 지속적으로 시행할 것을 재차 설명하고 격려함.
⑤ 미열이 있을 시, 올바른 대처방법을 보호자에게 설명하고 시행할 수 있도록 격려한다. (by SN)
→ 미열이 있을 시, 의복을 얇게 입혀야 체온을 낮추는 데에 효과가 있음을 설명함. 또한 ice bag을 큰 혈관이 지나가는 겨드랑이에 적용하면 체온을 낮추는 데에 도움이 될 것을 다시 한 번 설명하고 시행하도록 격려함.
⑥ 대상자의 청결이 중요한 이유를 보호자에게 설명하고 청결을 유지할 수 있도록 격려한다. (by SN)
→ 대상자의 청결 유지가 되지 않아 손톱이 길어지는 등, 청결을 유지해야 병의 회복도 빨라짐을 설명함. 목욕탕에 들어가지 못할 시엔 수건에 물을 적셔 닦아줄 것을 설명함.
평가
대상자는 9/6까지 손상이나 상해가 없이 현재의 건강상태를 유지했다. (목표달성)
9/2부터 대상자는 Suction을 조금씩 시행하기 시작했고, 미열로 인한 ice bag 제공 시 적절하게 적용하는 모습 관찰함. 하지만 청결 유지는 여전히 이루어지지 않음. (목표부분달성)
#3. 주 보호자의 비효율적 대응과 관련된 건강유지능력의 변화
Ⅸ. 참고문헌
성인간호학 상/ 현문사/ 조경숙, 김희경, 박순옥 외 2명 저
NANDA 간호진단과 중재 가이드 제 3판/ 현문사/ 차영남, 장효순, 한혜실 외 2명 저
드러그인포/ http://www.druginfo.co.kr/
간호과정 실무지침, 서울대학교병원 간호본부 엮음, 서울대학교출판문화원
간호과정 / 포널스출판사/ 이동숙, 홍영혜, 박미성 외 옮김

키워드

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