성인간호학실습 케이스스터디 (결장암) [간호진단 및 간호과정 3개]

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목차

1. 일반정보
1) 실습병동
2) 교육
3) 결혼여부
4) 직업
5) 기호습관
6) 정서적 자료
7) 사회경제적 자료
8) 문화적 자료

2. 병력
1) 주증상 (Chief complaints)
2) 현병력 (Present illness)
3) 과거병력(Past history)
4) 가족력 (family history)

3. 질병기술 (disease description)
1) 결장암
2) 수술력

4. 신체검진

5. 임상소견 및 진단검사
1) 임상검사

6. 약물

7. 간호과정
1) 간호과정 적용

본문내용

간 느껴짐
간헐적
6.21
3
복부
거의 통증이 느껴지지 않고 약간의 당기는 느낌이 있음
간헐적
활력징후를 4시간마다 측정했다. (by RN, SN)
일시(6월19일)
08:00
12:00
16:00
20:00
24:00
04:00
혈압
100/60
110/70
110/70
100/70
110/70
100/60
맥박
73
68
70
77
74
69
체온
36.4\'c
36.6\'c
36.4\'c
36.9\'c
36.8\'c
37.0\'c
PRN 처방에 따라 마약성 진통제 Pethidine 25mg을 투여했고 부작용인 호흡곤란이나 호흡억제를 관찰했으나 없었다. (by RN)
평가
(Evaluation)
대상자의 NRS가 3일 이내에 5점 이하로 감소하였다.
대상자가 통증이 많이 감소되었다고 말하였으나 퇴원 시까지 계속
통증사정을 하겠다. (진행)
날짜
06.20 ~ 06.24
간호사정
(Nursing
Assesment)
Subjective Data
없음
Objective Data
Albumin 수치가 정상범위보다 낮음
검사내용
정상치
6.19
Albumin
3.2~5.3
2.2 ▼
Hb, Hct 수치가 정상범위보다 낮음
검사내용
정상치
6.18
6.19
6.20
Hb
12.0~16.0
9.8 ▼
10.1 ▼
9.3 ▼
Hct
36~45
27.5 ▼
29.1 ▼
27.4 ▼
I/O check 시 섭취량 > 배설량
6.18
6.19
6.20
Intake
1,450
2,900
2,800
Output
1,045
1,950
1,490
간호진단
(Nursing Dx.)
배설량 감소와 관련된 체액 과다
간호목표
(Nursing goals)
결과기준
(Outcomes criteria)
간호목표
Albumin 수치가 퇴원 전까지 정상범위 내로 유지된다.
Hb, Hct 수치가 퇴원 전까지 정상범위 내로 유지된다.
3일 이내에 섭취량과 배설량이 비슷해진다.
간호계획 및
이론적 근거
(Nursing plan & Rational)
혈압을 4시간마다 측정한다.
(체액 과다가 발생하면 혈압이 증가할 수 있다.)
Albumin 수치를 지속적으로 사정한다.
(체액 과다가 발생하면 Albumin 수치가 감소한다.)
Hb, Hct 수치를 지속적으로 사정한다.
(체액 과다가 발생하면 헤모글로빈, 헤마토크릿 수치가 감소한다.)
I/O를 지속적으로 확인한다.
(체액이 균형을 이루는지 확인할 수 있다.)
처방된 이뇨제를 투여한다.
(배설량을 늘려 체액이 균형을 이루는데 도움을 준다.)
간호수행
(Nursing intervention)
혈압을 4시간마다 측정했다. (by RN, SN)
일시(6월22일)
08:00
12:00
16:00
20:00
24:00
04:00
혈압
110/60
110/60
110/70
100/60
110/70
110/60
Albumin 수치는 더 검사하지 않아 사정하지 못했다.
Hb, Hct 수치를 지속적으로 검사했다. (by RN)
검사내용
정상치
6.21
6.22
6.24
Hb
12.0~16.0
10.7 ▼
11.8 ▼
11.4 ▼
Hct
36~45
31.9 ▼
35.1 ▼
33.5 ▼
I/O를 지속적으로 확인한다.
6.21
6.22
6.23
Intake
3,470
2,600
3,450
Output
3,040
2,905
3,950
처방된 이뇨제인 Lasix를 투여했고 부작용인 부정맥이나 저혈압이 발생하는지 관찰했다.
평가
(Evaluation)
Albumin 수치는 이후 검사결과가 없어 사정하지 못했다. (미완료)
Hb, Hct 수치가 조금씩 상승하였지만 여전히 정상범위보다 낮았고
지속적으로 검사중이다. (진행)
3일 이내에 섭취량과 배설량이 비슷해졌다.
날짜
6.18 ~ 6.24
간호사정
(Nursing
Assesment)
Subjective Data
없음
Objective Data
Rt.hemicolectomy
WBC 수치
검사내용
정상치
6.19
6.20
WBC
4.0~10.0
14.28 ▲
12.25 ▲
간호진단
(Nursing Dx.)
수술 상처와 관련된 감염위험성
간호목표
(Nursing goals)
결과기준
(Outcomes criteria)
대상자가 퇴원하기 전까지 감염이 발생하지 않는다.
-퇴원하기 전까지 발적, 부종, 상처가 벌어지는 증상이 나타나지 않
는다.
-퇴원하기 전까지 체온이 정상범위(36.4~37.5℃)를 유지한다.
-퇴원하기 전까지 WBC 수치가 정상범위 내에서 유지된다.
간호계획 및
이론적 근거
(Nursing plan & Rational)
환자 접촉 전, 후마다 손을 깨끗이 씻는다.
(무균적인 간호시술을 통해 감염을 예방하기 위함이다.)
수술 부위 피부상태를 6시간 마다 관찰한다.
(감염이 발생할 경우 피부가 발적될 수 있다.)
체온을 4시간 간격으로 확인하며 상승 시 보고한다.
(감염이 발생할 경우 체온이 상승하기 때문에 확인함으로써 감염을
확인할 수 있다.)
WBC 수치를 지속적으로 검사한다.
(감염 시, WBC 수치가 증가한다.)
간호수행
(Nursing intervention)
간호 전, 후에 손을 40~60초 동안 씻거나 알콜 소독제로 20~30초
동안 손을 소독했다 (by RN, SN)
수술 부위 피부상태를 6시간 마다 관찰했지만 발적되지 않았다.
체온을 4시간 마다 주기적으로 측정했다 (by RN, SN)
일시(6월23일)
08:00
12:00
16:00
20:00
24:00
04:00
체온
36.7\'c
36.6\'c
36.6\'c
36.9\'c
37.1\'c
37.2\'c
WBC 수치를 지속적으로 사정했다.
검사내용
정상치
6.21
6.22
6.24
WBC
4.0~10.0
9.89
9.95
7.03
평가
(Evaluation)
체온이 정상범위를 유지하고 있다. (진행)
WBC 수치가 정상범위 내에서 유지되고 있다. (진행)
Ⅷ. 참고문헌
성인간호학Ⅰ / 김근순 외 / 수문사
성인간호학Ⅱ / 김근순 외 / 수문사
간호과정 / 최순희 외 / 현문사
NANDA 간호진단과 중재 가이드 / 김금자 외 / 현문사
임상약리학 / 강정희 외 / 정문각
http://www.cancer.go.kr/ (국가암정보센터)
https://www.druginfo.co.kr/

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