여성간호학실습 케이스스터디 (자간전증) [간호진단 및 간호과정 3개]

소개글

여성간호학실습 케이스스터디 (자간전증) [간호진단 및 간호과정 3개]에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 대상자 건강문제 고찰
2. 간호사정 및 문제해결과정
3. 참고문헌

본문내용

소통을 통해 경청하고 있음을 표현함(by RN)
태아가 주수에 비해 작기는 하지만 조금씩 자라고 있으므로 임신을 유지하는 게 좋을지, 꺼내서 키우는 것이 좋을지 의료진마다 의견이 다를 수 있으며, 본원의 신생아실에서 care 가능한 태아 몸무게가 아니므로 다른 병원에서 분만할 가능성이 높음을 설명함(by RN)
고위험산모실이 5인실이므로 커튼으로 privacy를 보호하고 간호수행 후 항상 고위험 산모실 문을 닫아 가능한 한 조용한 환경을 제공함(by RN)
면회는 오후 10시 이전까지 가능함을 설명하고 여동생이 임산부가 사용해도 괜찮은 약물인지 질문하였을 때 “약물의 부작용보다 혈압이 높아 태반 관류 장애 발생으로 인한 태아 곤란증이 더 위험하므로 사용한다.”고 설명함(by RN 12/11)
심호흡을 통해 긴장한 근육을 풀어주면 심적인 안정을 찾을 수 있고 진통 시에도 도움이 됨을 설명하고, 복부를 팽창시키면서 숨을 길게 코로 들이마시고 입으로 내쉬도록 교육함(by SN)
간호평가
대상자는 입원할 때 마음의 준비를 했지만 여전히 불안하다고 말함(12/15)
대상자의 불안 사정 척도 점수는 4점임(12/15)
간호목표 달성하지 못함
황산마그네슘 치료와 관련된 낙상위험성
간호과정
내용
Date
12/7 ~ 12/15
간호사정
주관적 자료
“온몸에 근육이 다 빠져나가는 것 같아요.”(12/10)
객관적 자료
약물 : MgSO4 투여 중임
IV line(+)
Dizziness(+)(12/9)
다리 힘 풀림(+)(12/9)
낙상 점수 : 20점(12/7)
infusion pump 사용 중으로 폴대를 밀 때 휘청하는 모습 관찰됨(12/7)
간호진단
황산마그네슘 치료와 관련된 낙상위험성
간호목표
대상자는 퇴원 시까지 낙상을 경험하지 않는다.
간호계획
(이론적 근거)
Morse fall scale로 대상자의 낙상 위험을 사정하고 낙상유발가능약품을 복용하는지 확인한다.
(대상자의 상태를 파악하여 중재의 근거를 마련한다.)
대상자에게 복용중인 약물의 작용과 부작용에 대해 교육하고 발생 시 간호사에게 알려줄 것을 설명한다.
(약물의 부작용으로 낙상 가능성이 있음을 알려 낙상에 대한 경각심을 갖게 한다.)
일상용품은 가까운 위치에 두고 불필요한 물건은 제거하여 안전한 환경을 제공한다.
(안전한 환경은 낙상위험을 감소시킨다.)
침상난간을 올려준다.
(안전한 환경은 낙상위험을 감소시킨다.)
간호사 호출기를 손닿는 곳에 두고 필요하면 도움을 요청하도록 한다.
(호출기 사용으로 응급사항에 신속히 대처할 수 있도록 한다.)
자세를 바꾸거나 일어날 때 천천히 움직이도록 한다.
(체위성 저혈압으로 인한 현기증으로 낙상이 발생할 수 있다.)
낙상예방 교육을 환자와 보호자에게 시행한다.
(교육을 통해 낙상에 대한 경각심을 갖게 한다.)
검사를 위해 이동 시 휠체어를 사용한다.
(MgSO4의 부작용인 근육약화로 인해 낙상이 발생할 수 있다.)
처방에 따라 절대침상안정(Absolute Bed Rest)한다.
(침상에서 휴식함으로써 근육약화로 인한 낙상을 예방한다.)
간호수행
Morse fall scale로 측정한 낙상위험도 점수는 IV site가 있어 20점으로 낙상 발생 가능성은 낮지만, MgSO4를 복용하므로 근육약화로 인한 낙상 가능성이 있음(by RN)
대상자에게 황산마그네슘은 경련을 예방하고 치료하는데 효과적임을 설명하고 부작용으로 오심, 구토, 열감, 홍조, 근육약화, 반사감소, 불명확한 발음이 나타날 수 있으므로 발생 시 간호사에게 알려줄 것을 교육함(by RN)
대상자는 12월 8일부터 “속이 울렁거린다.”고 호소하였고, 12월 9일부터는 MgSO4 사용으로 인해 “다리에 기운이 없고 어지럽다.”라고 호소하였고, 12월 10일 15gtt/min으로 감량한 후 “전신 기운 없는 것도 지금은 좋아졌어요.”라고 하였으나 12월 11일부터 다시 “기운 없고 속도 울렁거리고 어지럽다.”고 호소함
Mg
사정
12/10
5.1mg/dL(치료적 농도)
저혈압, 핍뇨, 호흡수 감소, 반사 감소, 태아 호흡 심음 감소 관찰되지 않음
12/14
4.6mg/dL(치료적 농도
일상용품인 화장지와 물병, 휴대전화 등은 침상 옆 탁자에 둘 것을 설명하고 폴대를 침상 가까이에 두는 등 안전한 환경을 제공함(by RN)
침상난간을 항상 올려두어 낙상을 예방할 것을 설명하고 침상난간을 올려줌(by RN, SN)
필요하면 호출하도록 간호사 호출기 적용 상태를 확인하고, 손닿는 곳에 두도록 설명함(by RN)
침대에서 내려올 경우 체위성 저혈압이 발생할 수 있으므로 2~3분 앉아 있다가 어지러운지 확인 후 내려오도록 설명함(by RN)
낙상예방 교육으로 보행 시 바닥이 미끄러우므로 조심할 것, 밤에 조명을 켠 후 이동할 것, 휠체어 사용 시 바퀴 고정 후 사용할 것 등을 대상자와 보호자에게 교육함(by RN)
대상자가 다리 근육 약화를 호소하여 초음파 검사 이동 시 휠체어를 사용함(by SN)
낙상 위험성만의 이유로 침상안정을 하는 것은 아니지만 근육 약화로 인한 낙상을 예방할 수 있다고 설명하고 침상안정하도록 함(by RN)
간호평가
대상자에게 낙상사고가 발생하지 않음(12/15)
간호목표 달성
퇴원개요
미해결된 간호진단
임신성 고혈압과 관련된 말초 조직관류 장애
태아의 건강상태와 관련된 불안
퇴원 후 치료이행에 관한 지시
태아의 체중이 본원의 신생아실에서 care 불가능해 분당차병원으로 전원 되었으므로 치료이행에 관한 지시는 필요하지 않음
참고문헌
이영숙 외(2014), 여성건강간호학 Ⅱ, 현문사, pp.92~106
이동숙 외(2014), 간호과정, 포널스, pp.216~217, 249~250, 317
차영남 외(2013), NANDA 간호진단과 중재 가이드, 현문사, pp.127, 232~233, 292~293
서울대학교 간호본부(2011), 간호과정 실무지침, 서울대학교출판문화원, pp.563~567
[네이버 지식백과] 임신 중독증 [pre-eclampsia] (서울대학교병원 의학정보)
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