[성인간호] 두개 내압 상승 환자 - 간호 진료

소개글

[성인간호] 두개 내압 상승 환자 - 간호 진료에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 서론
Ⅱ. 본론
1. 두개내압
2. 원인
3. 병태생리
4. 증상 및 징후
5. 진단
6. 치료
7. 간호
8. 합병증
Ⅲ. 결론
<<참고자료>>

본문내용

기능을 사정하기 위해 정체도뇨관을 삽입
- 탈수상태 파악을 위해 대상자의 피부긴장도, 점막상태, 요 삼투압을 모니터함
탈수요법을 받고 있는 대상자는 구강이 건조해지므로 세심한 구강간호 함
(4) 감염 예방
- 두개내압을 측정을 위해 뇌실내 도관을 삽입한 경우 뇌막염의 증상과 징후
(열, 오한, 경부강직, 두통)를 주위 깊게 사정
- 뇌실 내 도관의 드레싱은 항상 건조하게 유지
- 기구를 다루고 뇌실 배액 주머니를 교환 할 때는 무균법을 사용함
- 배액기구의 연결이 느슨한지를 살펴야 함
(기구와 뇌척수액의 감염과 두개내압의 측정이 부정확해지기 때문)
- 요도 부위의 화농성 배액이나 가피 형성이 있는지 관찰하고 도뇨관이 개방상태를 유지하여 소변의 흐름이 막히지 않게 함
- 교차 감염을 예방하는 조치 (손씻기, 감염 대상자와 격리 등)를 취하고 소변을 관찰하여(흐린 혈성 악취가 심한 소변) 감염여부를 사정함
- 장 팽만을 평가하기 위해 복부를 시진하고 장음을 청진함
- 과량의 steroid를 투여 받는 대상자는 위장관 출혈의 위험이 있으므로 대변의 잠혈 반응을 검사함
(5) 손상으로부터 보호
- 두개내압이 상승하고 의식수준이 저하된 환자의 경우 자가 손상으로부터 보호해야함
- 혼란 흥분 발작은 손상을 일으킬 가능성이 놓음
- 억제대가 흥분한 환자에게는 위험함
억제대 적용시 안정을 최대한으로 보장하고 억제대 밑의 피부를 주기적으로 관찰함
- 흥분이나 발작시 진정제(Haldol, ativan)를 투여하기도 함
- 조용하고 자극이 없는 환경을 유지해주며 차분하고 격려하는 간호접근법을 사용
(6) 가족간 의사소통 증진
두개내압상승 환자와 가족에게는 신체적 간호만큼 심리적 간호가 중요함
진단과 신경학적 예후에 대한 불안은 환자와 가족을 불안하게 함
짧고 간단한 정보가 환자와 가족에게 도움이 됨
4) 중재
8. 합병증
-조절 안 된 ICP 상승의 주요 합병증은 부적절한 뇌관류와 뇌탈출임
-천막뇌탈출(tentorial herniation)은 뇌의 종괴병변으로 인해 뇌가 뇌간에 의해 형성된 구멍을 통해 아래로 탈출하게 될 때 발생함
-외측과 아래쪽으로 뇌탈출이 일어날 때 구탈출이라고 함
-대상탈출(cingulate herniation)은 뇌조직인 대상회가 대뇌낫밑으로 전위된 것을 말함
Ⅲ. 결론
간호학 221(2) part 1에서 우리는 NS ward에 입원하여 경과 관찰 도중 의식이 나빠져 전동된 유OO님을 만나 consciousness level과 motor power를 check하고 있다. 유OO님은 GCS를 살펴봤을 때 횡설수설하거나 동문서답하는 부분은 있었지만 말을 걸 때 눈을 뜨고 시키는 것을 잘 따르는 것(E3V3M5-6)을 보고 심각하진 않지만 약간의 의식수준의 변화가 있고 고열, 두통이라는 두개내압 상승의 증상이 있어 두개 내압이 상승 됐다고 보았다. 앞으로 증상이 더 심해지면 동안신경이 압박을 받아 종괴나 병변이 있는 쪽의 동공은 확장되고 대광반사가 소실되거나 느려지며 망막검사에서 유두부종이 관찰 될 것이다. 또한 운동능력이 변해서 압력 상승 근원 위치에 따라 반대쪽 부전마비나 편마비가 생기는 증상이 나타날 수도 있을 것이다.
두개 내압 상승을 치료해주기 위해서는 우선 뇌기능 유지를 위해 적절한 산소 확보와 과환기 치료나 삼투성 이뇨제, loop이뇨제, 코르티코스테로이드 등의 약물치료를 통해 증상을 완화 시킬 수 있고 그 외에도 두 개 내 압력 상승 완화하기 위해 배변 시 힘주거나 기침, 긴장을 하지 않도록 간호를 해준다.
<<참고자료>>
※ 두개내압 상승 시 치료
진단적
- 병력과 신체검진 - V/S, 신경학적 검사, 두개내압 측정
- 두개골, 흉부, 척추 방사선 촬영 - MRI, CT촬영, PET, EEG, 혈관조영술
- transcranial Doppler studies
- 검사실 검사 : 혈액 검사, 응고시간 검사, 전해질, ABGs 등
대증적
치료
- 머리를 중립으로 하고 30°정도 높임 - 두개내압 감시
- 기관내삽관&인공호흡기 적용 - PaCO2를 100mmHg 이상으로 유지
- 수분균형&삼투질 농도 유지 - 수축기압을 100~160mmHg 유지
- CPP를 70mmHg 이상 유지
- 대뇌대사 감소시킴(고용량의 바비튜레이트)
약물치료
- 삼투성 이뇨제(mannitol)
- loop 이뇨제(furosemide : Lasix, ethacrynic acid : Edecrin)
- 항발작약물 ex) phenytoin : Dilantin
- 코티코스테로이드(dexamethasone : Decadron)
- 히스타민 H2-수용체 길항제(cimetidine : Tagamet)
또는 프로톤 펌프 억제제(omeprazole : Prilosec) : 위장궤양과 출혈 예방
Eye opening
4 Spontaneously
자발적으로 눈 뜸
3 To speech
이름을 부르거나 명령에 눈 뜸
2 To pain
통증 자극에 의해서 눈 뜸
1 None
어떠한 자극에도 눈 뜨지 않음
Verbal response
5 Oriented
지남력과 대화력이 적절하고 자신, 장소,
연도, 시간에 대해 바르게 앎
4 Confused
혼돈되어 있고 하나 이상 영역의 지남력 상실
3 Inappropriate
적절하지 않고 비조직적인 단어 사용,
대화 유지 부족, 동문서답
2 Incomprehensive
이해 불명의 말, 소리, 의미 없는 말함
1 None
검사할 수 없음, 목소리 나오지 않음
Motor response
6 Obey command
명령에 따름
5 Localize
명령에 잘 따르지 못하나 통증부위를 지적하고 유해자극을 제거하려고 함
4 Flexion
통증에 대하여 비정상적인 굴곡자세 없이 회피성 굴곡
3Abnormal Flexion
비정상적인 굴곡 반응
2 Extension
비정상적인 신전 반응
1 None
검사 할 수 없음, 무반응
*글라스고우 혼수척도 GCS(Glasgow Coma Scale)
<<참고문헌>>
1. 성인간호학 Ⅱ(2010). 이항련외, 수문사, pp.1179~1193
2. 성인간호학 하 (2010), 전시자외, 현문사, pp. 472~480

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