[case study, 성인간호학실습] 뇌경색(Cerebral Infarction), 간호과정 3개

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목차

Ⅰ. 연구의 필요성

Ⅱ. 문헌고찰
1. 정의
2. 원인
3. 증상
4. 진단검사
5. 치료
6. 간호

Ⅲ. 사례보고서
1. 간호 정보조사지
2. 간호과정

참고문헌

본문내용

3. 동맥혈 가스 분석 결과를 확인 하였다.
4. 4시간마다 기관절개관의 상태를 확인한다.
4. 흡인의 징후가 없는지 위치와 피부 주 위를 사정한다.
4. 4시간마다 기관절개관의 상태를 확인하였다.
→ 기도 흡인이 되는지 절개관 주 변으로 가래가 새어 나오는지 확인하였다.
5. 상체를 올려준다.
5. 상체를 올려 기도흡인을 예방하고 호 흡을 용이하게 하기 위함이다.
5. 상체를 항상 올린 상태로 유지 하였다.
6. 서늘하고 습한 환경을 유지한다.
6. 서늘하고 습한 환경을 유지하여 객담 을 묽게 하여 좀 더 원활하게 객담을 배출하게 하기 위함이다.
6. 서늘하고 습한 환경을 유지하였 다.
7. 필요시 흉부물리요법을 시행하 고 객담상태를 관찰한다.
7. 흉부물리요법은 중력을 이용하여 분 비물 제거가 용이하도록 한다.
7. 흡인 전 타진, 진동법을 실시하 였고 객담상태를 관찰하였다.
→ 3/26 객담 yellowish. 보통
→ 3/29 객담 pinkish. 보통
8. 필요시 흡인을 실시한다.
8. 감염을 예방하고 기관절개관내에 분비 물을 제거하기 위함이다.
8. 필요시 흡인을 실시하였다.
→ 식사 전 혹은 가래소리가 나는 경우 흡인을 실시하였다.
9. Nebulizer를 적용한다.
9. 과도하고 두꺼운 점액 분비물을 묽게 만들기 위함이다.
9. Nebulizer를 적용하였다.
10. Ventilator를 적용한다.
10. 환자의 호흡이 멎거나 억제되거나 했 을 때 비교적 장기에 걸쳐서 인공호 흡을 하기 위함이다.
10. Ventilator를 적용하였다.
→ PSV mode. FiO₂ 40%. PEEP 6
11. 처방에 따라 진해거담제를 투 여한다.
11. 진해거담제는 기관지 분비물의 점도 를 감소시키는 약물이다.
11. 처방에 따라 진해거담제를 투 여하였다.
→ Mucomyst soln. 800mg/4L
→ Atrovent UDV sol.500mg/2ml
#2. 의식수준저하와 관련된 비효율적 기도청결
#3. 침습적인 처치와 관련된 감염위험성간호진단(Nursing Diagnosis) : 침습적인 처치와 관련된 감염위험성
간호사정(Assessment)
간호목표(Nursing goals)
평가(Evaluation)
Subjective data
없음
Objective data
· A-line
· L-tube
· Foley catheter
· PICC
· tracheotomy tube
- 침습적인 처치 유지를 확인함
- 임상검사결과를 확인함
검사명
2/8
3/26
WBC
6.52
11.02▲
ESR
96▲
·
CRP
46.3▲
1.9▲
- 활력징후를 관찰함(03.26)
BP
PR
RR
BT
6AM
144/80
116
20
36.8
10AM
133/74
116
20
37.0
2PM
91/56
114
26
37.4
6PM
120/77
116
22
37.2
10PM
117/79
118
22
36.8
단기목표 ① 대상자는 3일이내 WBC가 정상범위(4.0-10.0(×10³/㎕))를 유지할 것이다.
② 대상자는 3일이내 37.3℃ 이하를 유지할 것이다.
장기목표 ① 대상자는 퇴원 시 까지 처치 부위의 감염 증상이 없을 것이다.
단기목표
① 대상자는 3일이내
WBC가 정상범위를 유지할 것이다.(달성)
→ 3/26 11.02▲(×10³/㎕)
→ 3/29 7.65(×10³/㎕)
② 대상자는 3일이내 37.3℃ 이하를 유지할 것이다.(실패)
→ 3/29 8PM 37.4℃ 측정
장기목표
① 대상자는 퇴원 시 까 지 처치 부위의 감염 증상이 없을 것이다. → 현재 퇴원을 하지 않 은 상태로 지속적인 follow up이 요구된 다.
간호계획(Nursing plans)
이론적 근거
간호수행(Nursing intervention)
1. 매 시간마다 활력징후를 측정한 다.
1. 활력징후는 신체기능에 문제가 있을 때 가장 먼저 변화를 나타내어 상태 를 사정하는데 주요한 단서가 되는 측정방법이다.
BP
PR
RR
BT
1PM
96/50
110
27
36.8
2PM
·
110
25
36.6
3PM
112/62
102
20
36.8
4PM
112/64
108
25
37.0
5PM
119/66
108
22
37.0
6PM
118/70
116
12
37.2
7PM
122/63
126
25
37.2
8PM
106/58
128
27
37.4
9PM
109/62
122
24
37.0
10PM
100/61
122
25
37.0
1. 매 시간마다 활력징후를 측정하였 다.(3/29)
2. 감염의 증상과 징후를 사정한다.
2. 감염이 되었을 때 경한 증상만 나타낼 수 있기 때문에 약간의 체온상승이나 상처의 분비물 등을 즉각 알아채고 간호를 제공하기 위함이다.
2. 감염의 증상과 징후를 사정하였다.
- A-line, PICC 삽입부위 swelling, 발 적, 부종 없음
- 3/29 6P 37.2℃, 8P 37.4℃
3. WBC와 ESR 검사 수치를 확인 한다.
3. WBC와 ESR 수치 증가는 감염이 일어 나고 있다는 증거 자료가 된다.
3. WBC 검사 수치를 확인하였다.
검사명
3/29
정상치(단위)
WBC
7.65
4.0-10.0(×10³/㎕)
4. 환자 간호 전후에 손을 깨끗이 씻는다.
4. 미생물 전파를 예방하기 위함이다.
4. 환자를 만지기 전과 후에는 반드시 물과 비누로 손위생을 실시하였다.
5. 대상자와 접촉하는 침습적인 절 차에 필요한 기구들을 무균적으 로 유지한다.
5. 기구를 깨끗이 소독하여 감염의 가능 성을 줄이기 위함이다.
5. 대상자와 접촉하는 침습적인 절차 에 필요한 기구들을 무균적으로 유지한다.
참고문헌
1) 김금순 외(2016). 「성인간호학Ⅰ」. 파주 : 수문사.
2) 김금순 외(2016). 「성인간호학Ⅱ」. 파주 : 수문사.
3) 조정숙 외(2016). 「성인간호학 상권」. 서울 : 현문사.
4) 조정숙 외(2016). 「성인간호학 하권」. 서울 : 현문사.
4) 드러그인포 https://www.druginfo.co.kr
5) 킴스 http://www.kimsonline.co.kr/
6) 서울아산병원 http://www.amc.seoul.kr/asan/main.do

키워드

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