A+받은 혈전증에 대한 케이스 스터디입니다 진단3개, 과정3개

소개글

A+받은 혈전증에 대한 케이스 스터디입니다 진단3개, 과정3개에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ.문헌고찰
1. 정의
2. 원인
3. 병태생리
4. 임상증상
5. 진단 및 검사
6. 치료 및 간호
7. 경과 및 합병증
8. 예방
Ⅱ. 사례연구 기간 및 방법
Ⅲ. 간호과정
Ⅳ. 간호과정 적용
Ⅴ. 참고문헌

본문내용

인 Saturation을 유지하였고, 호흡곤란도 호소하지 않았다.
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빠른 맥박에서 서서히 안정적으로 줄어들고 있는 것이 관찰되었다.
또한 환자는 일상생활이 피곤하지 않고 편안하다고 말하였다.
# 2. Nsg Dx : 혈전생성과 관련된 비효율적 조직관류 위험성
Subjective Data
“아이고...다리에 약간 저린감이 있어...”
Objective Data
- 진단명 : pulmonary thrombosis
- 합병증 : DVT(Deep vein thrombosis)
- Rt. leg 부종있음.
- Chest CT상 bilateral pulmonary embolism 소견 보임
- 두통 호소, 호흡곤란 호소
- 항응고제(claxene) 투여
간호 계획
goal
1. 7일 이내로 혈액 정체로 인한 통증, 궤양이나 조직손상의 증상이 나타나지 않는다.
2. 3일 이내로 오른쪽 다리의 부종이 사라진다.
plan
1. V/S시마다 피부상태를 사정한다.
- 이론적 근거 : 피부상태는 혈류 순환 상태를 파악할 수 있는 지표가 되며, 피부가 축축하거나 차갑다면 순환이 잘 되지 않음을 의미한다.
2. V/S시마다 말초순환상태와 부종을 사정한다.
3. 사지의 보온을 유지하도록 교육한다.
- 이론적 근거 : 온기는 혈관을 확장시키고 혈액 순환을 돕는다.
4. 색전 스타킹을 착용하도록 한다.
- 이론적 근거 : 탄력스타킹으로 부종과 혈전을 예방한다. antiembolism 스타킹은 혈전 생성을 예방하므로 10~20정도의 압력이고 DVT스타킹은 혈전증의 악화를 방지하기 위하여 신는 것으로 20~30의 압력을 가진다.
5.다리를 심장보다 높이 올리고 있도록 교육한다.
- 이론적 근거 : 심장 높이 이상으로 다리를 올리는 것은 중력에 의해 혈액이 쉽게 흐르도록 하기 위함. 혈액의 흐름이 원활하게 되면 정맥의 정체를 방지해 주고, 새로운 혈전이 생성되는 것을 막아준다. 다리를 올리게 되면 정맥압이 감소됨으로써 부종과 통증이 완화된다.
6. 순환장애로 인한 통증을 사정하고 처방된 약을 투여한다.
- 이론적 근거 : 혈액 정체로 인한 통증을 줄이기 위함이다.
Implication
1. V/S시마다 피부상태를 사정하였다.
2. V/S시마다 말초순환상태와 부종을 사정하였다.
3. 온기는 혈관을 확장시키고 혈액 순환을 돕는다는 것을 교육하고 사지의 보온을 유지하도록 교육하였다.
4. A/E Stocking을 착용하도록 하였고, V/S시마다 잘 착용하고 있는지 관찰하였다.
5. 다리를 심장보다 높이 올리고 있으면 혈액의 흐름이 원활하게 되어 혈액 정체를 방지하고, 혈전이 생성되는 것을 막아주며 부종과 통증이 완화된다는 것을 교육하고, 침상의 밑부분을 올려주었다.
6. 순환장애로 인한 통증을 사정하고 처방된 약을 투여하였다.
- 처방된 Codein phosphate 20mg 과 Macnophen semi 162.5mg을 투약하였다.
evaluation
대상자는 A/E 스타킹을 착용한 상태이며, 호흡곤란 증세를 호소하지 않았다. Rt.leg의 부종이 사라지고 다리의 통증(저린감)도 호소하지 않았으므로 목표 달성하였다.
# 3. Nsg Dx : 항응고제 투여와 관련된 출혈위험성
Subjective Data
없음
Objective Data
- 1.7 ~ 1.9 : wafarin
- 1.7 ~ : Clexane Inj 60m
- (1월 6일)INR : 1.12
- D-dimer : 7.57
간호 계획
goal
대상자는 항응고제 복용기간동안 출혈증상이 나타나지 않는다.
plan
1. V/S시마다 출혈의 증상을 사정한다.
이론적 근거 : 혈액의 응고작용을 억제하므로 출혈경향이 높아져 작은 외상이라도 출혈, 자반, 멍이 된다.
2. 항응고제 사용으로 인해 약간의 상처로도 출혈이 잘 멈추지 않을 수 있음을 설명한다.
이론적 근거 : 출혈의 위험에 처하지 않도록 주의시키기 위함이다.
3. 손상받지 않도록 주위 환경을 안전하게 유지한다.
이론적 근거 : 혈액의 응고작용이 억제되므로 낙상이나 외상을 입음으로서 출혈이 야기되는 상황을 방지하기 위함이다.
4. 부드러운 칫솔로 양치질을 한다.
이론적 근거 : 잇몸 출혈을 예방하기 위함이다.
5. 가능한 근육주사는 피하고 가는 바늘을 사용하며 정맥주사 부위를 잘 관찰한다.
이론적 근거 : 출혈경향이 높아지기 때문에 침습적 절차는 가능한 피하되, 필요하다면 가는 바늘을 사용하고, 5~10분간 압박하여 출혈 위험성을
6. Vit K+이 많이 함유된 음식을 피하도록 교육한다.
이론적 근거 : Vit K는 프로트롬빈을 통한 혈액 응고 반응을 돕는다.
7. 혈액응고검사를 사정한다.
Implication
1. V/S시마다 출혈의 증상(코피, 잇몸출혈, 점상출혈 등)을 사정하였다.
2. 항응고제 사용으로 인해 약간의 상처로도 출혈이 잘 멈추지 않을 수 있음을 설명하였다.
3. 손상받지 않도록 주위 환경을 안전하게 유지하였다.
- 침상안정 시 낙상을 입지 않도록 침대 난간을 올렸다.
- 외상을 입지 않도록 교육하였다.
4. 부드러운 칫솔로 양치질을 하도록 교육하였다.
5. 근육주사를 피하고 가는 바늘을 사용하였으며, 침습적 절차를 시행한 후 5~10분간 압박하고, 관찰하였다.
6. K+이 많이 함유된 음식(치료제로 와파린을 복용할 경우 비타민 K가 많이 함유된 녹색 채소, 콩, 간 등이 포함된 음식 )을 피하도록 교육하였다.
7. 혈액응고검사를 실시하지 않았으므로 수행하지 못하였다.
evaluation
안전한 환경 유지 및 출혈 위험성에 노출되지 않도록 교육을 받고나서 침상 난간을 올리는 등 조심스럽게 행동하는 모습이 관찰되었고, 아직까지는 출혈 증상이 없지만 항응고제 복용을 중단할 때까지는 계속 출혈 증상을 관찰해야 될 것으로 보인다.
Ⅴ. 참고문헌
1. 성인간호학/현문사
2. NANDA 간호진단과 중재 가이드/현문사
3. 간호진단과 이론적근거 성인질병을 중심으로/현문사
4. KMLE 의학 검색 엔진 (http://www.kmle.co.kr/)
5. 드러그인포 http://www.druginfo.co.kr

키워드

간호,   케이스,   스터디,   thrombosis