간호학과 성인간호학2 간호과정- 갑상선암, 갑상선절제술 CASESTUDY(케이스스터디)/ 간호진단 5개, 간호과정 3개

소개글

간호학과 성인간호학2 간호과정- 갑상선암, 갑상선절제술 CASESTUDY(케이스스터디)/ 간호진단 5개, 간호과정 3개에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 일반적 정보
Ⅱ. 병력
Ⅲ. 병태생리
Ⅳ. 신체검진
Ⅴ. 임상 검사
Ⅵ. 영상 검사
Ⅶ. 약물
Ⅷ. 간호 진단 5개, 간호 과정 3개 (감염 위험성, 피부 통합성 장애, 낙상 위험성)

본문내용

간 마다 체위를 변경하고 침상머리를 30도 이하로 유지하였다.(RN)
4. 같은 자세를 유지함으로서 뼈돌출 부위에 생기는 피부압박을 줄이고 대상자가 발치쪽으로 미끄러져 내려가지 않도록 한다.(성인간호학2, 수문사, 김금순 외)
5. 뼈가 돌출된 부위를 보호한다.
5. 뼈가 돌출된 부위에 베개 또는 스펀지, air mattress를 적용하였다.(RN)
5. 공기 순환이 가능한 에어 매트리스는 공기를 부풀리고 빼는 것을 반복하여 순환을 증진한다.
엉덩이, 등에 바람이 통하게 베개를 사용하여 지지하여 피부 응전력을 줄여줬다.
6. 피부를 건조하고 청결하게 유지한다.
6. 더러워지거나 젖은 옷, 시트를 즉시 갈아주었다.(RN,SN)
6. 피부에 습기가 많으면 피부손상이 촉진될 수 있다.(성인간호학2, 수문사, 김금순 외)
7. 침요에 주름이 생기지 않도록 팽팽하게 잡아당긴다.
7. 침요에 주름이 져 있으면 팽팽하게 잡아당겨서 평평하게 유지하였다.(RN,SN)
7. 주름이 많은 침요 위에 누워 있는 대상자는 마찰력의 영향을 더 많이 받아 욕창 발생 위험이 올라간다.(기본간호학Ⅱ, 현문사, 2013)
8. 적절한 영양상태를 유지하도록 한다.
8. 6/4 L-tube 삽입하여 Feeding 시작하였다.(RN)
8. 탄수화물, 단백질, 수분, 비타민c의 부적절한 섭취가 욕창발생을 촉진시킨다. 저단백혈증이 있으면 부종이 생기기 쉽고 이는 피부의 탄력과 회복력, 활력에 영향을 준다.(기본간호학Ⅱ, 현문사, 2013)
9. 대상자와 보호자에게 욕창 위험성과 예방법에 대해 교육한다.
9. 욕창 고위험임을 알리고 2시간마다 대상자의 등을 마사지하도록 교육하였다.(RN,SN)
9. 등 마사지는 체위를 일시적으로 바꿈과 동시에 혈액 순환을 촉진하여 욕창을 예방할 수 있도록 한다.(기본간호학Ⅱ, 현문사, 2013)
10. braden scale을 사용하여 욕창 위험도를 평가한다.
10. 3/4~3/7 braden scale 14점, 욕창 고위험군으로 평가됨(RN)
10. braden scale은 감각지각능력, 습기, 활동, 가동성, 영양, 마찰의 6개 하위 영역으로 욕창위험도를 예측한다. 총 23점으로 13~14점은 중등도의 위험을 의미한다.(기본간호학Ⅱ, 현문사, 2013)
평가
(Evaluation)
1. 6/10 Rt. scapular 욕창부위 감염이나 진행을 보이지 않았다.<달성>
2. 6/6 욕창 Lt. scapular, stage1, 3*3*0.1, red 발생함.<미달성>
3. 6/13 braden scale 19점으로 확인됨.<달성>
3
신체기동력 저하와 관련된 낙상위험성(6/4)
주관적 자료
(Subjective data)
X
객관적 자료
(Objective data)
-2019.6.3 Total Thyroidectomy c- MRND, both 시행
-6/3~ morse fall cale 55점, 낙상 고위험군
-side rail 내려가있음/ 어질러진 line들 관찰함
-팔을 들다가 떨어트리는 등 허약한 모습 관찰함
목표
(Goal)
장기목표: 대상자는 퇴원시까지 낙상을 경험하지 않는다.
단기목표: 대상자는 4일 이내 낙상을 경험하지 않는다.
평가기준
(Criteria)
1. 대상자는 7일 이내 낙상을 경험하지 않는다.
2. 대상자는 2시간 이내에 낙상 예방활동 수칙을 2가지 이상 말할 수 있다.
3. 대상자는 퇴원 시까지 낙상 예방활동 수칙을 준수한다.
계획(Plan)
수행(Intervention)
이론적 근거(Evidences)
의식수준과 기동력을 지속적으로 사정한다.
1. 처치 시 환자의 반응을 확인하며 의식수준과 기동력을 사정하였다.(의식: alert, 기동력: 3등급, 보조도구 및 타인의 도움 필요로함)(RN)
1. 보행이나 활동에 보조가 필요한 경우, 의식에 장애가 있는 경우 낙상 위험도가 증가한다. (신현주(2015), 입원 환자 낙상 위험 예측 도구)
2. 대상자의 침대 바퀴를 항상 고정한다.
2. 침대에서 오르내리거나 활동할 때 침대가 움직이지 않도록 바퀴를 고정하였다.(RN,SN)
3. 침대 바퀴를 항상 고정하는 것은 낙상을 예방하는데 중요하다.
(기본간호학Ⅱ, 현문사)
3. 대상자의 침대 side rail을 항상 올려준다.
3. 낙상을 예방하기 위해 side rail을 지속적으로 올리고 있도록 교육 후 올려줬다.(RN,SN)
3. 의료기관 평가인증원에서 시행하고 있는 인증 기준에서는 침대난간을 낙상예방을 위한 활동으로 규정하고 있다.
(이금재(2016), 침대난간 사용에 대한 환자가족의 인식)
4. 낙상 위험요인을 파악 후 제거한다.
4. 어질러진 line들을 정리하였다.
바닥의 액체를 바로 제거하였다. (RN,SN)
4. 주변의 장애물은 낙상 위험성을 높인다.(신현주(2015), 입원 환자 낙상 위험 예측 도구)
5. 환자와 보호자에게 낙상 위험성과 예방법 및 발생했을 때의 대처를 교육한다.
5. -낙상 고위험임을 설명하였다.
-항상 보호자가 옆에 있도록 교육하고 call bell 사용법을 교육했다.
-병실 바닥은 항상 물기가 없도록 하고 미끄럽지 않은 실내화를 착용하도록 교육하였다.
-일상생활이나 이동 시 필요할 경우 도움을 요청하도록 교육했다.
-갑자기 침대에서 일어나는 것을 지양하고, 천천히 일어나도록 교육했다.
(RN,SN)
5. 낙상고위험 환자 뿐만 아니라 모든 환자 S및 보호자에게 낙상예방법을 교육해야한다.
(최은주(2017), 종합병원 입원환자의 낙상관련 특성 및 낙상발생 예측 요인)
평가
(Evaluation)
1. 낙상위험도가 가장 높았던 7일 동안 낙상을 경험하지 않았다.<달성>
2. 6/5 대상자는 낙상 예방활동 수칙을 2가지 이상 말하였다.<달성>
3. 6/12 대상자는 side rail 올리기, 항상 보호자 동행하기, 천천히 움직이기의 낙상예방을 위한 수칙을 준수하였다.<달성>
10) 참고 문헌
-기본간호학Ⅱ, 현문사, 2013
-KIMS의약정보센터, https://www.kimsonline.co.kr
-성인간호학2, 수문사, 김금순 외,
-서울대학교병원 간호본부, 2011, 간호과정 실무지침, 서울대학교출판문화원

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