간호학과 성인간호학1 간호과정- 간신증후군(hepatorenal syndrome) CASESTUDY(케이스스터디)/ 간호진단 6개, 간호과정 3개

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간호학과 성인간호학1 간호과정- 간신증후군(hepatorenal syndrome) CASESTUDY(케이스스터디)/ 간호진단 6개, 간호과정 3개에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 일반적 정보
2. 병력
3. 병태생리
4. 신체 검진
5. 임상 검사
6. 영상 검사
7. 약물
8. 간호 진단 6개, 간호 과정 2개 (체액과다, 피부 통합성 장애)

본문내용

(피부통합성장애: 표피와 진피 모두 또는 어느 한쪽이 변화된 것)
주관적 자료
(Subjective data)
X (의사소통 불가능)
객관적 자료
(Objective data)
- 12/07 Hepatorenal syndrome 진단
- 12/07 BR유지중
- 12/07 Braden scale 9점 최고위험군
- 12/07 both knee, chest, Rt wrist, penis, testis burn 1, 2도
- 12/08 Lt scapula 2*2cm 욕창 stage2 red
- 12/08 양측 하지 pitting edema grade 3,
whole body edema severe
- 12/08 I/O 4055/3150
- 12/09 mental deep drowsy, 혼자 자세를 바꾸지 못함
목표
(Goal)
장기목표: 12/13까지 대상자는 퇴원시까지 피부손상 정도가 완화될 것이다.
단기목표: 12/11까지 대상자는 추가적인 피부손상이 없을 것이다.
평가기준
(Criteria)
1. 12/11까지 chest, knee 등 손상부위 감염이나 진행을 보이지 않는다.
2. 12/11까지 추가적인 피부손상이 나타나지 않는다.
3. 12/11까지 albumin수치가 3.0g/dl로 측정된다.
계획(Plan)
간호중재(Intervention)
이론적 근거(Evidences)
1. braden scale을 사용하여 욕창 위험도를 평가한다.
- 12/10 Braden scale 9점 최고위험군으로 확인됨.
braden scale은 감각지각능력, 습기, 활동, 가동성, 영양, 마찰의 6개 하위 영역으로 욕창위험도를 예측한다. 총 23점으로 4~9점은 최고위험도의 위험을 의미한다.(기본간호학Ⅱ, 현문사, 2013)
2. 손상부위의 색, 크기(길이, 넓이, 깊이), 배약량, 냄새등 특징을 사정한다.
- 12/10 both knee, chest, Rt wrist, penis, testis burn 1, 2도, ozzing
- 12/10 Lt scapula 2*2cm 욕창 stage2 red
손상의 정도를 알 수 있고 창백한 피부색은 산소부족, 악취는 감염이나 조직 괴사 시 발생한다.(손정태 외, 2013, 629)
3. 손상위험부위의 변화와 탄력성을 사정한다.
- 지속되는 홍반은 욕창발생의 신호이며, 적절하게 대처하여 이후 단계로 진행되지 않도록 적극적으로 중재해야 한다.(손정태 외, 2013, 628)
내부의 상처 분비물을 흡수, 제거하고 외부로부터의 이물 침입을 방지하며 물리적 충격 혹은 자극으로부터 보호한다.(손정태 외, 2013, 628)
4. pitting edema를 사정한다.
<12/09>
-both foot pitting edema grade 3
-whole body edema severe
<12/10>
-both foot pitting edema grade 3
-whole body edema severe
부종이 발생하면 피부의 탄력성이 떨어지고 부풀어올라 손상의 위험성이 증가한다. (김금순 외, 2017, 815p)
5. 알부민 수치를 F/U 한다.
12/08
12/09
12/10
1.6
1.7
2.2
알부민이 낮을 경우 부종이 잘 생길 수 있으며 이는 욕창의 위험을 증가시킨다. (김금순 외, 2017, 613p)
6. 피부 손상부위에 medifoam dressing을 적용한다.
- 12/10 손상부위에 베타딘 처치 후 medifoam dressing, 실바진 도포, 거즈를 대고 플라스타로 고정하였다.
- Lt scapula 욕창부위에 medifoam dressing을 적용하였다.
내부의 상처 분비물을 흡수, 제거하고 외부로부터의 이물 침입을 방지하며 물리적 충격 혹은 자극으로부터 보호한다.(손정태 외, 2013, 628)
7. 욕창예방간호를 제공한다.
- 12/10 2시간 마다 체위를 변경하고 침상머리를 30도 이하로 유지하였다.
같은 자세를 유지함으로서 뼈돌출 부위에 생기는 피부압박을 줄이고 대상자가 발치쪽으로 미끄러져 내려가지 않도록 한다.(손정태 외, 2013, 628)
- 12/10 뼈가 돌출된 부위에 베개 또는 스펀지를 적용하였다.
엉덩이, 등에 바람이 통하게 베개를 사용하여 지지하여 피부 응전력을 줄일 수 있다.(김금순 외, 2017, 558p)
- 12/10 피부를 건조하고 청결하게 유지한다. 더러워지거나 젖은 옷, 시트를 즉시 갈아주었다.
피부에 습기가 많으면 피부손상이 촉진될 수 있다.(손정태 외, 2013, 579)
- 12/10 침요에 주름이 생기지 않도록 팽팽하게 잡아당겨 평평하게 유지하였다.
주름이 많은 침요 위에 누워 있는 대상자는 마찰력의 영향을 더 많이 받아 욕창 발생 위험이 올라간다.(손정태 외, 2013, 579)
- 12/10 신체거상 시 하지거상을 30도 정도 함께 올려주었다.
상체거상 시 하지거상을 함께하면 압력을 받는 접촉 면적을 넓게 하여 체중은 좀 더 넓게 분산시키고 조직의 관류를 증가시켜 욕창발생의 감소를 가져온다(김금순 외, 2017, 557p)
8. 적절한 영양상태를 유지하도록 한다.
- 12/07 L-tube 삽입하여 Feeding 시작하였다.
8. 탄수화물, 단백질, 수분, 비타민c의 부적절한 섭취가 욕창발생을 촉진시킨다. 저단백혈증이 있으면 부종이 생기기 쉽고 이는 피부의 탄력과 회복력, 활력에 영향을 준다.(기본간호학Ⅱ, 현문사, 2013)
평가
(Evaluation)
1. 12/11까지 chest, knee 등 손상부위 감염이나 진행을 보이지 않았다.<달성>
2. 12/10 both hip, both shoulder, coccyx sore 확인되었다.<미달성>
3. 12/11까지 albumin수치가 2.2g/dl이하로 측정되었다.<미달성>
Ⅸ. 참고 문헌
-조경숙 외, 2016, 성인간호학(상), 현문사
-김금순 외, 2017, 성인간호학Ⅰ, 수문사
-손정태 외, 2013, 기본간호학Ⅱ, 현문사
-[네이버 지식백과] 간 [liver, 肝] (서울대학교병원 신체기관정보)
-간신증후군(Hepatorenal Syndrome), 권소영, 간질환 진료에서 만나는 임상적 난제들2

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간호학과,   성인간호학1,   간호과정,   간신증후군,   hepatorenal syndrome,   케이스스터디